Подмышечный доступ при маммопластике позволяет добиваться прогнозируемых и стабильных результатов у пациентов независимо от типа ткани и вида используемого имплантата (круглый или анатомический).
Планирование разреза при трансаксиллярном доступе
Хотя для установки грудного имплантата с использованием трансаксиллярного доступа было описано много разных видов разрезов, существует три основных.
Первым является короткий 2,5-3 см разрез в подмышечной впадине, используемый только для размещения солевого имплантата, ориентированного в пределах существующей складки кожи. Этот разрез всегда находится на вершине подмышечной впадины. Этот вид разреза является слишком коротким для безопасного использования при размещении силиконовых гелевых имплантов.
Альтернативным является второй подход, который можно использовать для установки как имплантатов с физиологическим раствором, так и с силиконовым гелем. Это возможно за счёт более длинного разреза, около 5 см. Как и в случае с первым вариантом, цель второго состоит в том, чтобы сделать весь или большую часть этого разреза внутри волосистой части подмышечной впадины.
Этот разрез слишком длинный, чтобы его можно было скрыть в существующей складке кожи, и поэтому он ориентируется в большей степени в задней половине подмышечной ямки с целью уменьшения видимости его в раннем послеоперационном периоде.
Третий вариант - разрез в форме буквы S, который используется только для установки имплантатов из силиконового геля с высокой когезивностью. Этот разрез часто является наиболее заметным из трех перечисленных, и поэтому он используется реже других.
Планирование операции увеличения груди через подмышечный доступ
Инструменты, используемые для маммопластики через подмышку
Для грамотного выполнения операции необходимы специальные инструменты, а именно
- электрокоагулятор,
- двойной широкий кожный крюк,
- крючок Freeman
- прямые тупоконечные ножницы,
- волоконно-оптический ретрактор шириной 1 дюйм с возможность удаления дыма
Маркировка при трансаксиллярном доступе
В подмышечной ямке отмечается линия будущего короткого разреза в области существующей складке. Линии наносятся таким образом, чтобы она располагалась в зоне волосистой части кожи подмышки. Сначала отмечаются контрольные линии на заднем крае подмышки, затем на переднем крае. Вершина подмышечной ямки отмечается точкой.
Далее эти точки и линии соединяются.
Ход операции увеличения груди через подмышечную впадину
Разрез кожи делается с помощью скальпеля. Далее с помощью специальных ножниц производится подкожная отслойка (диссекция) до большой грудной мышцы.
С помощью ножниц выделяется наружный край большой грудной мышцы, далее формируется начальный доступ в субпекторальное пространство.
Очень важно сохранить плоскость диссекции подкожно вплоть до большой грудной мышцы. Это необходимо делать, чтобы не повредить нервы (межреберно-плечевой) и лимфатические узлы подмышечной ямки. Так как диссекция в подкожной плоскости приводит к образованию тонкого кожного лоскута, очень важно не повредить его электродиссектором, используемым во время операции.
Далее производится формирование кармана под большой грудной мышцей.
Инструменты, используемые для этого этапа трансаксиллярного доступа:
- десятимиллиметровый эндоскоп (под углом 30 градусов),
- эндоскопический ретрактор,
- биполярный электродиссектор,
- ксеноновый источник света.
Маркировка при аксиллярном доступе при увеличении груди
Начальная диссекция производится над большой грудной мышцей, чтобы сформировать потом двойную плоскость.
Далее под эндоскопическим контролем производится диссекция под большой грудной мышцей, при этом малая грудная мышца не отслаивается. Работа производится инструментами, указанными выше.
Очень важно правильно выполнять начальную диссекцию, так чтобы плоскость отслойки проходила строго между большой и малой грудной мышцами. Все эти этапы необходимо проводить строго под контролем видеоэндоскопии.
2-ой этап диссекции
В дополнение к вышеуказанным инструментам добавляются диссекторы Agris-Dingman.
Маркировка
Перед операцией медиально на груди обозначается внешняя контрольная точка (на уровне перехода подгрудной складки). Этот внеший ориентир будет соотноситься с внутренней диссекцией во время операции в начале пересечения большой грудной мышцы. Затем от этой начальной точки происходит пересечение большой грудной мышцы в медиально-латеральном направлении. Медиально мышца не должна быть пересечена выше уровня соска.
Техника операции
Начальная точка пересечения большой грудной мышцы начинается медиально, соответствует внешней отметке, сделанной до операции. Расположение и уровень этой точки определяются сопоставлением внутренней анатомии с внешней разметкой. На рисунке ниже показан пример начальной точки пересечения большой грудной мышцы, видимой изнутри с помощью эндоскопа. Затем пересечение происходит в боковом (латеральном) направлении, изнутри кнаружи, чуть выше уровня предполагаемой подгрудной складки.
Электрокодиссекция используется для пересечения мышцы, от медиального до латерального края, под контролем видеоэндоскопа, при этом постоянно соотносится внутренняя анатомия с внешними контрольными точками. Трансиллюминация также используется для подтверждения того, что пересечение мышцы производится на планируемом уровне. Затем пересечение продолжается в боковом направлении к наружному краю большой грудной мышцы. Мышца пересекается на всю толщину.
После удаления эндоскопа для контроля степени пересечения мышцы и контроля границ имплантационного кармана используются диссекторы Дингмана-Агриса.
Подготовка кармана и установка имплантата
Для этого этапа операции используются два небольших ретрактора Deaver. Как было описано ранее, возможно выполнение разных разрезов при аксиллярном доступе. Короткий разрез, примерно 3-4 см, используется для размещения солевого имплантата. Для силиконовых имплантатов требуется более длинный разрез.
Подробности этого этапа операции
Имплантационная полость орошается раствором антибиотика. Если использовался небольшой разрез, в рану вводится один ретрактор Deaver, который ориентируется в направлении к сосково-ареолярному комплексу. Солевой имплантат с полностью откачанным воздухом, омытый раствором антибиотика, затем помещают в имплантационную полость при помощи ретрактора в свернутом состоянии.
Имплантат разворачивается, когда дистальный край помещается в желаемое положение в области подгрудной складки. Имплантат затем заполняется физиологическим раствором. Перчатки хирурга меняются.
Если используется более длинный разрез, для установки имплантата из силиконового геля, необходимо использовать два ретрактора Deaver. Ретракторы вытягиваются в перпендикулярных направлениях, и имплантат начинают вводить в созданный карман.
После установки имплантата, рана ушивается послойно. На операционном столе одевается специальный бюстгальтер.
Пациенты, которым была выполнена маммопластика через подмышку, оставляют положительные отзывы.
