После введения моратория на использование имплантов, наполненных силиконовым гелем, в 90-х годах получили популярность импланты, наполненные физиологическим раствором. Солевой раствор не имеет вязкости, поэтому такие импланты обеспечивают более плотное и менее эластичное соприкосновение с покровными тканями груди по сравнению с силиконовыми имплантами.
Этот недостаток солиновых имплантов часто вызывал недовольство пациенток, особенно когда имплантаты с физиологическим раствором использовались для увеличения очень маленькой груди. Было обнаружено, что заполненные физиологическим раствором импланты прощупываются через тонкую кожу груди этих пациентов, даже если они располагаются под грудными мышцами.
Липофилинг часто использовался для увеличения груди. Хотя, как мы знаем из истории липофилинга, для этого метода возможно развитие ряда осложнений.
Клинические исследования обозначили проблемы, связанные с непредсказуемой послеоперационной резорбцией, некрозом жира, кальцификацией и образованием кист. Была обоснована возможность пересадки ограниченного количества жира в область с хорошей васкуляризацией. Основная проблема заключалась в сложности введении достаточного количества жира для получения желаемого объема. Это являлось проблемой, когда для пациентов с маленькой грудью использовалась только пересадка жира.
Но комбинация двух вышеупомянутых процедур - липофилинг груди и увеличение груди имплантатами - может устранить проблемы, связанные с любым из этих методов.
Операция проводится под общим наркозом. Жир забирают из донорских мест,
таких как передняя брюшная стенка, ягодицы и бедра, используя специальные канюли для липосакции.
Аспират промывают несколько раз физиологическим раствором для удаления компонента крови. Собранный жир размещают в несколько шприцев для инъекций объемом 20 см3.
Через небольшие проколы жир затем вводится в грудь с помощью тонкой канюли с тупым концом (2,0 мм в диаметре).
Важно вводить небольшое количество жира в каждом месте, чтобы обеспечить достаточное питание для клеток. Таким образом, жир трансплантируется во множество зон всей груди, включая подкожную клетчатку, грудную фасцию и грудную мышцу. По завершении инъекции грудь массируется, чтобы равномерно распределить введенный материал.
Далее выбирается доступ, например, в подмышечной впадине, где делается разрез, и происходит формирование имплантационной полости под большой грудной мышцей (субпекторально). В начале операции раствор Кляйна вводится в субпекторальное пространство, чтобы минимизировать кровотечение во время операции. Затем в подмышечный карман вставляется силиконовый имплантат, наполненный силиконовым гелем или физиологическим раствором (редко).
23-летняя пациентка с гипоплазией молочной железы.
Она желала значительного увеличения груди. Определенно была показана операция с использованием имплантов более 300 мл для достижения желаемого объема. Однако ее маленькая молочная железа и тонкая подкожная жировая ткань не способны были скрыть прощупываемость имплантов. Поэтому было принято решение использовать комбинированное (сложное, композитное) увеличение груди: липофилинг груди вместе с увеличением груди имплантатами.
Четыреста миллилитров жира были собраны с помощью липосакции живота, ягодиц и бедер. Двести миллилитров аспирата было введено в каждую грудь. Используя стандартный трансаксиллярный доступ, имплантаты, объемом 250 мл, были установлены под большую грудную мышцу.
Послеоперационная реабилитация пациента протекала без осложнений. Сразу после операции отмечалось значительное увеличение груди. 1-недельная послеоперационная компьютерная томография (КТ) показала значительное утолщение ткани молочной железы, лежащей над субпекторально размещённым протезом.
В течение следующих 3 недель наблюдалась регрессия полноты груди. К тому времени грудь потеряла более половины введенного объема жира. После этого резорбция замедлилась. Двухмесячная послеоперационная компьютерная томография не показала образования кист в молочной железе. Ткань молочной железы потеряла значительный объем, около двух третей пересаженного жира, по сравнению с объемом, который был через 1 неделю после операции. Эта потеря объема была очевидна при клиническом наблюдении.
Лишь небольшое количество введенного жира осталось в подкожной клетчатке и ткани молочной железы. Тем не менее, оставшийся жир помог скрыть прощупываемые края имплантов. Пациентка была удовлетворена своей новой грудью, а также удовлетворена контуром тела в результате проведённой липосакции. Как клиническое наблюдение, так и компьютерная томография, сделанная через 2 года, показали, что результат со временем остаётся стабильным.
Техника трансплантации аутологичного жира, полученного с помощью липосакции, является общепринятой для увеличения объёма мягких тканей. Многие наблюдения показали, что большая часть трансплантированного жира приживляется, если небольшие количества жира пересаживаются в адекватно васкуляризированные области.
Соответственно, чтобы избежать заметной резорбции, связанной с рассасыванием, некрозом и образованием кист, вводимое количество жира при этом методе должно быть небольшим. Тем не менее, ни от кого не было получено однозначного ответа, каким должен быть этот минимальный объём.
Бирколл говорил, что это ограничение объёма должно состовлять около 130 мл, тогда как Фултон утверждал, что его предел составлял 300–350 мл.
Хотя иллюстрации в примере выше показывают привлекательное улучшение внешнего вида молочной железы, рентгенологическое исследование показало развитие кальцификации вокруг липидных клеток.
Это говорит о том, что количество введенного жира было слишком большим, что привело к частичному рассасыванию введенного жира.
В случае выше было пересажено по 200 мл жира, который потерял более двух третей объема в течение 2 летнего периода наблюдения. Рассасалось жира намного больше, чем ожидалось. Объем инъекции 200 мл, считался слишком большим для маленькой груди этой пациентки.
Хотя большая часть трансплантированного жира рассосалась, оставшаяся обеспечила достаточную толщину тканей молочных желез, чтобы импланты не прощупывались и чтобы получить естественный вид груди.
К сожалению, эта комбинированная операция не может быть использована для каждой пациентки, так как часто такие пациентки очень худы и у них сложно собрать необходимый объём жира.
Это решение основано на индивидуальной анатомии (толщина мягких тканей, исходный объём груди), желаемом результате и доступном запасе жира для пересадки. Хирург балансирует между желаемым объёмом и тем, что реалистично приживётся с минимальными рисками.
Общие риски маммопластики — инфекции, гематомы, нарушение чувствительности, капсулярная контрактура вокруг имплантата, а также риски липофилинга — частичная резорбция жира, образование кист или кальцификации. Решение о методе и объёмах должен принимать хирург с учётом вашей анатомии.
В некоторых случаях липофилинг груди как самостоятельный метод может быть достаточен, особенно если пациентка хочет умеренное увеличение и у неё достаточно жира в донорских зонах. Но при стремлении к значительному увеличению и чётко выраженной форме чаще используют импланты с липофилингом.
Комбинированный подход может дать более гармоничную и естественную форму, чем только имплантаты, особенно если мягкая ткань изначально тонкая. Однако стабильность объёма жира менее предсказуема, чем стабильность объёма имплантата, из‑за частичной резорбции жира.
Часть жира рассасывается после операции — у пациентов наблюдается значительная резорбция (потеря) объёма жира, особенно в первые месяцы. При этом остаток жира помогает создать более плотный слой тканей над имплантатом.
Если вводить слишком много жира в одном месте, часть его может некрозировать, рассосаться или образовывать кальцификаты/кисты. Избегают больших объёмов за раз, распределяя жир по множеству зон, чтобы обеспечить хорошее васкулярное питание жировых клеток.
Основная цель — улучшить мягкость, контуры и естественное ощущение груди, а не только увеличить объём. Жир может быть введён локально в подкожную клетчатку, фасцию и мышцу, чтобы сгладить границы имплантата.
Операция обычно проводится под общим наркозом: сначала забирается жир из донорских зон (живот, ягодицы, бедра), очищается, а затем вводится в ткани груди через небольшие проколы. После этого формируется карман для имплантата и имплантат устанавливается под большую грудную мышцу.
Когда у пациентки грудные ткани тонкие или объём мягких тканей недостаточен для «покрытия» имплантов — например, у худых женщин. Жир помогает увеличить толщину мягких тканей, чтобы импланты меньше прощупывались через кожу.
Это комбинированный (композитный) метод, при котором грудь увеличивают не только за счёт имплантатов под мышцу или под железу, но и за счёт пересадки собственной жировой ткани в мягкие ткани груди. Такое сочетание помогает смягчить контуры, улучшить естественность формы и скрыть края имплантатов.
Увеличение груди имплантатами подразумевает установку силиконовых или солевых протезов, которые дают предсказуемый и значительный рост объёма, вплоть до 2–3 размеров за одну операцию. Липофилинг — это пересадка собного жира из других участков тела в грудь, что даёт более естественное, но умеренное увеличение — обычно до 1 размера за одну процедуру.
