Общепризнанно, что увеличение различных тканей с помощью аутологичных элементов считается идеальным выбором для трансплантации и операции по увеличению их объема.
Как хорошо известно, идеальная трансплантационная ткань должна обладать
Аутологичная трансплантация жира отвечает всем этим фундаментальным требованиям и, следовательно, представляет собой очень привлекательный материал для увеличения объема мягких тканей.
За последние 15 лет аутотрансплантация жира быстро стала очень важным методом коррекции. Выживаемость жировой ткани часто считается непредсказуемой. Только в начале 1990-х годов многие хирурги осознали фактический механизм липосакции и сбора жира.
С момента появления супергладких канюль и возможности выполнения липосакции под низким давлением fat grafting стал одним из наиболее часто используемых методов в коррекции контуров лица и тела.
Постепенная стандартизация протоколов сбора, обработки и переноса жировой ткани способствовала более точному прогнозированию выживаемости трансплантированного жира.
В различных докладах часто заявляется о высокой степени резорбции пересаженного жира (40–60%), при этом не учитывается объём жидкости, который содержится в этом трансплантате. Например, если трансплантируемый материал состоит из 30% жидкости и 60% жира, то наблюдаемое уменьшение объема в первые несколько недель, наиболее вероятно представляет постепенное уменьшение жидкости, а не рассасывание жира.
Проведённые исследования демонстрируют очень высокую выживаемость пересаженного жира, если забор жира производится при низком разряжении.
На успех трансплантации аутологичного жира оказывают существенное влияние многие факторы, а именно:
В последнее время часто стали использовать различные "добавки" к аутологичным жировым трансплантатам из-за их способности усиливать приживаемость пересаженного жира.
В настоящее время основной такой «добавкой» являются факторы роста, выделяемые тромбоцитами и стимулирующие мезенхимальные стволовые клетки, содержащиеся в жировой ткани.
Тромбоциты - это клетки крови. В течение многих лет считалась, что они участвуют только в свёртывании крови. По недавним исследованиям стало известно, что они также активно выделяют множество факторов роста, которые очень важны для заживления ран. В ответ на контакт тромбоцитов с соединительной тканью мембрана клетки тромбоцитов «активируется», происходит высвобождение факторов роста из гранул и выделение из тромбоцитов.
С момента появления очень удобной системы забора и подготовки (Harvest Technology) плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), возможность использовать PRP в амбулаторных условиям стала реальностью. В настоящее время считается, что использование факторов роста, выделяемых тромбоцитами, при трансплантации аутологичного жира и заживлении ран одинаково важно. Введение в пересаживаемую жировую ткань плазмы с факторами роста, выделяемыми тромбоцитами (PRP), может значительно улучшить приживаемость пересаженного жира.
В некоторых ранних исследованиях было продемонстрировано, что практически все трансплантированные зрелые адипоциты способны сохранить свои свойства в реципиентном месте. Джонс и соавт. в лабораторных условиях четко показали, что жир, собранный шприцем при низком разряжении, остаётся метаболически активным и жизнеспособным.
Кроме того, учитывая тот факт, что аутотрансплантаты из жира лучше всего приживляются там, где существуют однородные жировые ткани, считается весьма вероятным, что дополнительные стимулы в виде факторов роста будут только способствовать этому.
Более поздние исследования показали, что помещение PRP в клеточную культуру, способствовало также восстановлению поврежденных цитоплазматических мембран до интактного, метаболически активного состояния. Кроме того, оказалось, что эти факторы роста воздействуют на стволовые клетки, находящиеся в жировой ткани, и способствуют превращению их в зрелые адипоциты.
Ранние способы выделения PRP были трудоёмкими и дорогостоящими. При них требовалось взятие значительно большего объема крови, чем при использовании существующей системы. В настоящее время всё это можно выполнять амбулаторно в условиях дневного стационара. Для для этих целей используется центрифуга. У пациентки забирается кровь, объем которой зависит от необходимого количества аутологичного концентрата тромбоцитов для проведения трансплантации. Обычно используется 10–20 мл PRР. Отобранный образец помещают в стерильный контейнер, в котором находится антикоагулянт, препятствующий его свёртыванию. Затем этот контейнер центрифугируют, в результате чего он разделяется на три основные компонента: эритроцитарная масса, плазма, обагащенная тромбоцитами PRP, и плазма с низким содержанием тромбоцитов (PPP).
Из-за различной плотности вышеуказанных компонентов каждый из них выделяется в отдельный слой. После удаления слоя PPP оставшийся образец центрифугируют при 2400 об / мин, что позволяет точно отделить слой PRP от более плотного слоя клеток крови.
Затем выделенный PRP смешивается с транспортируемым жиром. При трансплантации большого объема PRP добавляется в соотношении 10 куб. См на 500 куб. См жира. В настоящее время проводятся дополнительные исследования, чтобы попытаться определить минимальную концентрацию PRP для объема трансплантата, чтобы максимизировать эффекты.
Подготовленный жир может быть трансплантирован либо в форме фибринового геля (т.е. «активированным» после добавления надлежащих пропорций тромбина и хлорида кальция), либо в изолированной форме «трансплантат-плюс-PRP» без дополнительных добавок. Оставшиеся клетки крови удаляются. Поскольку объемы крови, которые теперь забираются, обычно составляют менее 50 куб. См, пациент не испытывает проблем по с потерей такого объёма крови.
Большинство опытных пластических хирургов для забора жира используют шприц с низким разряжением.
Выбор донорского участка для забора жира является важным этапом. Доказано, что аутологичные жировые трансплантаты демонстрируют память донорских зон, то есть они могут сохранять метаболические характеристики адипоцитов донорских зон. Это имеет важное клиническое значение для отбора идеальных донорских зон, осуществляя такой выбор не на основании удобства или предпочтений хирурга, а на основании метаболической активности жира у конкретного пациента.
Перед забором жира производится инфильтрация донорских зон раствором Кляйна, это обеспечивает бескровный забор трансплантата. В настоящее время используются суперполированные канюли с наружным диаметром 2,1–3,7 мм.
После промывки жира к нему добавляется PRP в приблизительном соотношении 0,5–1% от общего объёма трансплантата, подготовленного для пересадки. После тщательного перемешивания трансплантата и PRP их оставляют на 5–10 минут, чтобы обеспечить высвобождение факторов роста из тромбоцитов. Только после этого жир, обогащенный факторами роста, готов к пересадке в реципиентную область (грудь).
Как и при увеличении груди имплантами при данном способе непосредственно перед операцией производится разметка. Отмечается точка в подгрудной складке, через которую будет выполнено введение трансплантата.
Как правило жир вводится между большой грудной мышцей и железой и между железой и подкожно-жировой клетчаткой. Также возможна внутримышечная или подмышечная трансплантация. Как и в случае трансплантации жира небольшого объёма, в случае трансплантации жира, обогащённого плазмой с тромбоцитами, необходимо вводить его равномерно небольшими дозами в несколько слоёв.
В настоящее время объем пересаженного жира до 300 мл в одну грудь считается нормальным. Очень важно понимать, что объем трансплантата, который можно пересадить, напрямую связан с существующими объемами нативного жира. То есть у пациенток с большим количеством собственного жира в груди могут быть трансплантированы большие объемы. А очень худые пациентки или пациентки с практически не ощутимыми ретрогландулярными жировыми отложениями не могут быть идеальными кандидатами для трансплантации большого объёма жира.
Среднее увеличение объема груди по данной методике - примерно на один размер чашки, при этом у некоторых пациентов наблюдается большее увеличение. С помощью этой методики доступны варианты трансплантации, позволяющие хорошо справляться с небольшими асимметриями, а также для наполнения верхнего полюса груди.
