Хирургическая подтяжка груди. Эволюция методик

Цель операции мастопексии - поднять опущенные ткани молочной железы, правильно ориентировать сосково-ареолярный комплекс и улучшить симметрию молочных желез, чтобы получить максимально естественный эстетический результат.  

Были предложены различные операции и их модификации для улучшения внешнего вида дряблой или опущенной груди.

Птоз молочной железы образуется под действием силы тяжести, это вызывает опущение ткани молочной железы и сосково-ареолярного комплекса. Также этому могут способствовать разнообразные факторы.

  • Пациенты с тяжелой грудью более склонны к птозу из-за чрезмерного веса груди. 
  • Изменения в послеродовом периоде приводят к тому, что после завершения лактационного периода и последующей атрофии паренхимы кожа остаётся растянутой.
  • У пациентов в постменопаузе отмечается атрофия тканей молочной железы, истончение кожи и потеря эластичности кожи.
  • Пациенты, которые подверглись массивной потере веса, часто теряют объем груди и остаются с избыточной, дряблой тканью груди и кожей, что приводит к птозу молочных желез. 
  • Удаление грудных имплантатов может также сделать грудь пустой и неплотной.

Хирургическая анатомия молочных желёз: историческая перспектива

Размеры груди варьируются в зависимости от веса тела пациента и возраста. В 1955 году Пенн описал измерения для определения местоположения сосково-ареолярного комплекса: было определено "идеальное" расстояние от межяремной вырезки до каждого соска и между двумя сосками, равное 21 см, при этом образуя равносторонний треугольник. Тем не менее, эти расстояния должны быть адаптированы индивидуально к каждой пациентке, особенно при рассмотрении хирургической коррекции.

Артериальное кровоснабжение имеет медиальный компонент, снабжаемый внутренней грудной артерией, а латеральная грудная артерия обеспечивает латеральный компонент. Кроме того, есть несколько перфорирующих артерий от третьей до седьмой межреберных артерий.  

Венозный отток осуществляется через поверхностную систему непосредственно под дермой и из глубокой системы, которая сопровождает артериальное кровоснабжение. 

Лимфодренаж происходит главным образом через ретромаммарное лимфатическое сплетение, расположенное на грудной фасции. Ранние операции, которые не оценивали эту анатомическую связь, включали широкое разрушение кожи и приводили к очень высокому уровню некроза тканей.

Сенсорная иннервация молочной железы обеспечивается межреберными нервами и плечевым сплетением. Чувствительность соска обеспечивается третьим-пятым передними кожными ветвями и четвертым и пятым боковыми ветвями межреберных нервов. Из них четвертый передний межреберный нерв расценивается большинством авторов как наиболее важный в иннервации железы. 

 В 1976 году Regnault представил систему классификации птоза молочной железы, которая с течением времени претерпела различные изменения.

Чаще всего используется следующая классификация: 

  • Степень 1: мягкий птоз - сосок чуть ниже инфрамаммарной складки, но все еще выше нижнего полюса груди
  • Степень 2: умеренный птоз - сосок ниже инфрамаммарной складки, но все еще немного выше нижнего полюса груди
  • Степень 3: тяжелый птоз - сосок значительно ниже инфрамаммарной складки и ткани нижнего полюса железы; 

  • Псевдоптоз - птоз нижнего полюса железы, при этом сосок находится выше инфрамаммарной складки; обычно наблюдается при послеродовой атрофии молочной железы.

Ранние методы мастопексии

Пластические операции на груди начали выполнять очень давно, первая операция была задокументирована еще в 1669 году, была выполнена реконструкция груди после мастэктомии. Спустя 200 лет Вельпо в 1854 году опубликовал свой анализ мастоптоза. 

Описания современной операции мастопексии впервые были задукоментированы еще в девятнадцатом веке. Многие из этих ранних подходов предлагали основу для методов, которые используются в настоящее время.  

Несмотря на то, что большинство методов отражали методы восстановительной маммопластики, чуть позже также был сделан акцент и на коррекцию птоза молочной железы. Большинство из этих операций включали возвышение ткани молочной железы с использованием методов подвески. 

Техника Пуссона (1897) и маммопластика Верчера (1898) заключались в удалении кожи вокруг сосково-ареолярного комплекса. 

Денер использовал полулунную резекцию верхней ткани молочной железы и разделил грудную мышцу, чтобы грудная ткань могла быть прикреплена к надкостнице ребер. 

В 1882 году был описан разрез молочной железы, облегчающий удаление опухоли. Впоследствии он был использован Пассо в 1925 году для выполнения мастопексии и редукционной маммопластики.

Различные ножки для питания сосково-ареолярного комплекса были описаны в 1930-х годах. 

Дальнейшее развитие мастопексии привело к совершенствованию техники и её анализа. Один из самых ранних методов мастопексии включал двухэтапный подход, который Джозеф описал в 1925 году. На первом этапе перемещение сосков к их окончательному расположению осуществлялся с помощью широких и надежных ножек. Форма и симметрия не учитывались до второго этапа, выполняемого спустя несколько недель. Второй этап включал удаление избытка ткани нижнего полюса, поднятие груди, а также максимизацию симметрии между двумя сторонами.

Краске описал свою инновационную одностадийную технику в 1923 году. Оглядываясь назад, он сначала использовал многие принципы современной мастопексии и восстановительных операций. Эта техника позволяла удалить ткань молочных желез нижнего полюса и избегала обширных разрезов кожи и паренхимы молочной железы. Ткань молочной железы и покрывающая кожа подтягивались, а избыточная ткань удалялась снаружи, при этом использовался традиционный перевернутый Т-рубец. К сожалению, поскольку результаты были признаны неоптимальными, он потерял популярность.  

Напротив, несмотря на чрезвычайно высокий уровень послеоперационных осложнений, одной из самых популярных методик в первой половине двадцатого века была операция Бизенбергера. При этом методе применялось широкое рассечение кожи и иссечение боковой части груди с поворотом питающей ножки сосково-ареолярного комплекса в более высокое положение. 

Эволюция современного подхода

Хотя важность формирования железы была признана, значительный акцент все еще делался на «лифчике кожи». Эти методы использовали устранение избытков кожи для формирования и подъема паренхимы молочной железы. К сожалению, эти подходы не дали устойчивых результатов. 

Чтобы избежать растяжения кожи, которое может происходить при дермальных мастопексиях, начали использовать специальные сетки для усиления стабильности паренхимы молочной железы с помощью внутреннего бюстгальтера. Впервые это сделал Da Silva в 1964 году

Последующие исследования продемонстрировали надежные и безопасные результаты с использованием специальной сетки.

Совсем недавно стали использовать бесклеточный дермальный матрикс для обеспечения более естественной текстуру груди, достигая превосходных ранних результатов.

Этот подход также эффективен для покрытия грудных имплантатов и используется ещё в реконструктивных целях.

Текущие концепции

Аутологичные процедуры мастопексии требуют перестройки ткани молочной железы с минимальным уменьшением объема. 

Вертикальная мастопексия устраняет инфрамаммарный рубец и была введена Лассусом с использованием верхней ножки. Последующая модификация была сделана Lejour, и включала использование липосакции. Цель состояла в том, чтобы уменьшить длину рубца, который выходит за пределы подгрудной складки на стенку грудной клетки.

Различные методы были использованы для увеличения атрофической или гипопластической ткани молочной железы. К ним относятся чрескожная инъекция инородного материала (такого как парафин или силикон) и имплантация свободных трансплантатов кожного жира. Появление протезов молочной железы позволило использовать имплантат для увеличения объема груди в сочетании с подтяжками груди. Несмотря на то, что маммопластика с увеличением не поднимает грудь, легкие случаи птоза, особенно с инволюционными изменениями молочной железы, могут быть исправлены с помощью только увеличения груди. Умеренный птоз можно исправить с помощью циркумареолярной мастопексии и использования имплантата.  

Комбинация увеличения объема и подтяжки позволяет скорректировать более значительный птоз. Неправильная реализация этого подхода может привести к нежелательным результатам, включая расширенные периареолярные рубцы.  

Умеренный птоз 2-й степени можно устранить с помощью процедур круговой вертикальной мастопексии, включая технику Regnault B и техники Lejour / Lassus. Тяжелый птоз 2-й степени и птоз 3-й степени обычно требуют перевернутых Т-разрезов. Псевдоптоз может быть устранен путем увеличения и / или иссечения кожи на нижнем полюсе, и транспозиции сосков.

У пациентов, которые ранее подвергались аугментационной маммопластике, может развиться птоз молочной железы, связанный с имплантатами, которые вызывают истончение кожи, атрофию ткани молочной железы и растяжение связок. Эти изменения могут привести пациентов к тому, что им потребуется повторная маммопластика. 

В более ранней литературе критиковалась концепция одновременного увеличения груди и мастопексии. Было обнаружено, что первичное увеличение плюс мастопексия имеют значительно более высокую частоту осложнений, чем одно первичное увеличение. Гендель утверждает, что вторичная мастопексия в ранее увеличенной молочной железе несет повышенный риск из-за неблагоприятного воздействия имплантатов на структуры молочной железы, но при правильном планировании и внимании к деталям большинство пациентов получат хорошие результаты.

При массивной потере веса пациент сталкивается с уникальными проблемами из-за сильно избыточных и неэластичных кожных оболочек, значительного птоза сосков и заметных боковых бугорков кожи.

В настоящее время методы мастопексии продолжают совершенствоваться.

Вопросы и ответы