1. Определение безоперационной ринопластики
3. Анатомические аспекты при проведении ринопластики с помощью филлеров
4. Отбор пациентов на безоперационную ринопластику с помощью филлера
5. Методика проведения безоперационной ринопластики
Ринопластика - одна из самых распространенных операций в эстетической пластической хирургии.
У лиц азиатской национальности часто нос бывает плоский и имеется широкий кончик носа, поэтому увеличивающая ринопластика часто проводится в азиатских странах.
Однако существующие методы ринопластики с использованием имплантатов и аутологичного (собственного) хряща связаны
Поэтому часто у пациентов появляется психологический барьер при рассматрении возможности проведения ринопластики. Многие пациенты предпочитают не подвергаться хирургической операции. Это, в свою очередь, приводит к росту популярности ринопластики без операции и скальпеля, - к коррекции изъянов носа с помощью филлеров.
Целью этой статьи является не одобрение использования филлеров, а,
Филлер (наполнитель) - это любой материал, который может увеличить объем при введении в тело, и он обычно является инъекционным материалом.
Хорошо известные наполнители включают
Наполнители обычно классифицируют по их компонентам.
Наполнители также классифицируются по долговечности.
Филлеры также можно разделить по механизму действия, например,
Наполнители, стимулирующие увеличение объёма за счет стимуляции фибробластов к синтезу коллагена посредством воспалительной реакции называются стимулирующими наполнителями.
Большинство наполнителей имеют хороший профиль безопасности. Однако серьезные побочные эффекты, такие как образование гранулемы и воспаление из-за тканевой реакции, были зарегистрированы при использовании некоторых филлеров, поэтому необходимо граммотно выбирать желаемый наполнитель, изучая все его характеристики.
Идеальный филлер
Ринопластика без хирургического вмешательства с помощью филлера может быть успешно выполнена только в том случае, если пластический хирург хорошо разбирается в анатомии носа.
Ринопластика без скальпеля с помощью филлера - это процедура изменения формы носа путем введения наполнителя в пространство между костно-хрящевой структурой носа и кожей.
Очень важно, чтобы монолитный каркас анатомических структур носа был прочный, как опорная конструкция для поддержания формы для вводимого наполнителя и для достижения хорошего эстетического результата.
Поэтому нельзя ожидать удовлетворительного результата после процедуры, если каркас носа деформирован или ослаблен.
При выполнении ринопластики с использованием филлера необходимо учитывать все характеристики анатомических структур носа, включая такие как
Перед выполнением инъекционной ринопластики важно оценить состояние кожи носа. В целом у азиатов более толстая кожа, чем у европейцев, с хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой.
Мягкие ткани области переносицы являются наиболее толстыми, а самыми тонкими - в области носа, которая является местом соединения верхних боковых хрящей и костей носа.
Между кожей и костно-хрящевым скелетом имеется 4 слоя:
При выполнение инъекционной ринопластики филлером пациентам с толстой жирной кожей сложно получить прогнозируемую трехмерную форму, потому что у них часто наблюдается выраженный отек после такой процедуры.
С другой стороны, у таких пациентов мелкие неровности или асимметрия маскируются легче по сравнению с пациентами с тонкой кожей.
Основные кровеносные сосуды наружного носа расположены в слое поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS) или в поверхностном жировом слое.
Таким образом, идеальным слоем для инъекции наполнителя с целью минимизации повреждения сосудов является глубокий жировой слой, расположенный между SMAS и надхрящницей, или надкостницей.
Блокирование (ограничение движения) околоносовых мышц из-за действия ботулинического токсина дает хорошие и более длительные результаты, чем использование одного только филлера.
Понимание расположения, размера и функции мышц носа очень важно.
Для усиления эффекта безоперационной ринопластики можно с помощью ботулотоксина вызвать контролируемое обездвиживание (парез/паралич) мышц.
Обсудим мышцы и практическую значимость их блокировки.
Мышца, опускающая перегородку носа, берет начало от круговой мышцы рта и заканчивается в медиальных ножках нижнего латерального хряща. Эта мышца опускает кончик носа при улыбке, и часто для подавления её функции её можно обездвижить с помощью инъекции ботулинического токсина.
Мышцу процеруса (m.procerus), расположенную в области надпереносья, лучше блокировать (парализовать) с помощью ботулотоксина заблаговременно, потому что наполнитель, вводимый в область надпереносья, может смещаться при интенсивном сокращении мышцы.
Мышца, поднимающая верхнюю губу, вызывает расширение крыльев носа и опускание кончика носа при улыбке; следовательно, она также часто блокируется ботулиническим токсином у пациентов с динамическим птозом кончика носа.
Наиболее опасными осложнениями введения филлера являются внутриартериальная эмболизация (закупорка) кровеносного сосуда и дермальный некроз (омертвление) из-за сдавления сосудов. Чтобы предотвратить такие последствия, пластический хирург должен хорошо знать кровоснабжение наружного носа.
И внутренняя, и наружная сонная артерия снабжают кровью наружный нос через глазную и лицевую артерию соответственно.
Глазная артерия в основном питает кровью верхнюю часть носа через наружную носовую ветвь передней решетчатой артерии и заднюю носовую артерию.
Лицевая артерия дает начало угловой и верхней губной артериям, которые кровоснабжают нижнюю часть носа. Каждая из этих ветвей разветвляется на боковую носовую артерию и колумеллярную артерию.
Кончик носа получает кровоснабжение от дорсальной носовой артерии вверху, боковой носовой артерии и колумеллярной артерии внизу.
Пластический хирург должен уметь отбирать пациентов, которым подходит ринопластика с использованием филлера. Это требует глубокого понимания идеальной эстетики и анатомии носа (описанных ранее).
Если врачи не прошли подготовку и не обладают доскональными знаниями, им не следует вводить наполнители в нос. Пациентам, у которых нельзя добиться хороших результатов с помощью филлера, следует выполнять операцию.
Группа пациентов, у которых обычно получаются хорошие результаты, включает пациентов
Не ожидается получение удовлетворительных результатов у пациентов
У пациентов с такими исходными данными нельзя получить хорошие результаты от одного только введения филлера.
Врачи также должны проявлять осторожность, предлагая провести эту процедуру пациентам, которым были установлены носовые имплантаты, или тем, у кого в анамнезе были инъекции парафина или жидкого силикона, поскольку могут возникнуть неровности кожи и сосудистые нарушения.
Ринопластику с использованием филлера возможно провести из 2-х основных зон:
Спинка носа имеет прочную плотную структуру, её создают носовые кости и верхние боковые хрящи, поэтому эту зону легче скорректировать (поднять) с помощью инъекции наполнителя.
Однако поднять или удлинить кончик носа непросто, особенно у лиц азиатской национальности, из-за слабых поддерживающих структур.
После сравнения и анализа носа пациента пластический хирург должен решить, какая часть должна быть приподнята и насколько.
Для обезболивания перед процедурой обычно достаточно нанести местную анестезирующую мазь в течение примерно 40 минут. Повязка, накладываемая сверху, может усилить действие местного анестетика.
После анестезии отмечается средняя линия вдоль спинки носа. Её следует точно отметить, чтобы предотвратить осложнения, такие как дисбаланс или внутрисосудистая инъекция, потому что в основном кровеносные сосуды расположены не по средней линии носа.
Важно найти идеальную отправную точку для носо-лобного угла.
Корень носа должен начинаться на уровне супратарзальной складки на виде сбоку, но он варьируется в зависимости от предпочтений пациента, высоты лба и длины носа.
Спинка носа должна лежать на 1- 2 мм ниже линии, проведенной от корня до кончика носа. Некоторые пациенты, однако, могут предпочесть прямую линию спинки носа.
Нос делится на 4 части для проведения процедуры - корень, ринион, надкончиковая зона и кончик.
Каждая часть имеет разную толщину подкожной клетчатки, а также разные характеристики и прочность поддерживающих структур, поэтому необходимо использовать разные методы инъекции.
После разметки 4-х секций следует отметить любой дефект по обе стороны от носа.
В области кончика и надкончиковой зоны толщина мягких тканей значительно больше, чем в других зонах, а подлежащие структуры здесь по большей части имеют вогнутую форму.
Следовательно, в эти 2 зоны необходимо вводить чуть больший объем наполнителя, чтобы избежать вдавлений из-за давления вышележащих мягких тканей.
Наполнитель обычно вводят в следующем порядке: сначала в область корня, затем риниона, далее кончика и, наконец, надкончика.
Причина того, что филлер в область кончика носа вводится раньше, чем в надкончиковую зону, заключается в том, что поддержка кончика носа является слабой, особенно у лиц азиатской национальности, что затрудняет прогнозирование величины проекции кончика носа, которая может быть достигнута.
Если вводить филлер сначала в надкончиковую зону, а затем в зону кончика носа, то после этого врач не сможет добиться адекватной проекции кончика носа, а это может привести к деформации.
Правильная техника выполнения инъекции филлера в кончик носа позволяет избежать серьезных осложнений.
Области, в которые обычно вводятся филлер в зоне кончика носа, - это межкупольная область, зона вогнутости латеральных ножек больших крыльных хрящей, зона между медиальными ножками больших крыльных хрящей.
Введение филлера в кончик носа создает объем для изменения формы носа. Объем и место укола зависят от желаемого внешнего вида носа.
При введении наполнителя в кончик носа безопаснее вводить его по средней линии, чтобы минимизировать отклонение кончика носа и асимметрию.
Незначительное втягивание крыльев может быть исправлено с помощью инъекции филлера. Однако это не рекомендуется делать для пациентов, у которых есть рубцы от предыдущей операции из-за риска некроза кожи или других нарушений.
Веерная техника введения филлера, при которой наполнитель откладывается, когда игла шприца извлекается после введения, является наиболее часто используемой техникой.
Иногда используется одна инъекция с использованием иглы длиной 2,5 дюйма, а иногда - несколько инъекций с использованием небольшой иглы длиной 0,5 дюйма.
Процедуру также можно выполнять с помощью тупоконечной канюли, и этот метод рекомендуется для начинающих, поскольку существует меньшая вероятность осложнений, таких как внутрисосудистая инъекция, но с помощью нее труднее добиться точных результатов.
Самым важным аспектом использования филлера при изменении формы носа является выполнение процедуры без отклонения от средней линии.
Самая частая жалоба после любой ринопластики - асимметрия или дисбаланс. Это касается и ринопластики с использованием филлера.
Как обсуждалось ранее, врач должен всегда отмечать среднюю линию на переносице и выполнять процедуру без отклонения от средней линии, чтобы минимизировать такие осложнения.
Настоятельно рекомендуется, чтобы врачи работали обеими руками при введении наполнителя. При работе только одной рукой для инъекции рука, не выполняющая инъекцию, должна направлять иглу и филлер в ткани. Это обеспечивает минимальное растекание или распыление продукта.
После инъекции рекомендуется провести нежный массаж для формования и разглаживания наполнителя. Любую область с излишним заполнением следует прижать к основанию, а в области, которые не заполнены, следует сделать дополнительные инъекции.
Довведение рекомендуется проводить не ранее чем через 2 недели, так как после процедуры может возникнуть легкий отек, мешающий адекватной оценке результата. Никаких специальных повязок или антибиотиков не требуется.
Изменение формы носа с помощью наполнителя безопасно, но иногда могут возникать осложнения. Большинство осложнений можно предотвратить, выбрав безопасные продукты и правильно выполнив процедуру.
Наиболее частыми осложнениями инъекций наполнителей являются
Могут возникать инфекции, и серьезные осложнения, такие как некроз кожи из-за сосудистого введения препарата.
Синяки - частое осложнение инъекций наполнителей; это вызвано повреждением сосудов иглой. Для уменьшения синяков необходимо минимизировать прокалывание мышечных слоев во время инъекции филлера, место инъекции следует очистить тампоном со спиртом, а процедуру следует проводить в ярко освещенном помещении.
Пациентов следует проинформировать о том, что за 1 неделю до процедуры нельзя принимать препараты для разжижения крови, такие как аспирин.
Прикладывание пакетов со льдом к месту инъекции сразу после процедуры помогает минимизировать синяки, а специальные иглы или канюли используются для минимизации повреждения сосудов.
Если во время процедуры возникает кровотечение, место инъекции накрывают марлей и прижимают в течение нескольких минут, чтобы избежать образования гематомы.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что образование синяков носит временный характер и не влияет на конечный эстетический результат. Следует также понимать, что синяк может потемнеть через несколько дней после инъекции, но постепенно исчезнет в течение примерно 10 дней.
Одним из наиболее частых осложнений ринопластики с использованием филлера является асимметрия. Во избежание асимметрии кончик иглы должен располагаться точно по средней линии, а направление скоса должно быть по направлению к средней плоскости.
При введении наполнителя пациенту с искривленным носом целесообразно внимательно следить за формой носа, медленно вводя небольшое количество наполнителя.
Введение наполнителя поверхностно (близко к поверхности кожи) может привести к неровности места инъекции или видимости. Чтобы этого избежать, наполнитель следует вводить в соответствующий слой в соответствии с его характеристиками.
Иногда может наблюдаться повышенная чувствительность к ингредиентам наполнителя. Основные симптомы - боль и эритема, сопровождающиеся зудом и лихорадкой.
В большинстве случаев эти симптомы исчезают по мере рассасывания филлера. В тяжелых случаях применение кортикостероидов и теплая компрессия помогают облегчить симптомы.
Импульсное лечение лазером на красителях можно использовать для стойкой эритемы. Многие реакции, которые считаются аллергическими реакциями или реакциями гиперчувствительности, скорее всего, вызваны бактериальными реакциями.
После инъекции филлера могут образовываться комки - они возникают либо из-за гранулемы, либо из-за образования узелков.
Гранулема - это иммуноопосредованный ответ на введенное инородного тела, которая образуется путем накопления связанных с иммунным ответом клеток, таких как лимфоциты.
Лечение заключается в инъекции кортикостероидов или хирургическом удалении.
Узелки по форме круглые, твердые. Их развитие является частым осложнением после использования филлеров для увеличения мягких тканей. Они бывают воспалительного или невоспалительного характера.
Воспалительные узелки могут появиться через несколько дней или лет после лечения, тогда как невоспалительные узелки обычно видны сразу после имплантации и обычно являются вторичными из-за неправильного размещения наполнителя.
Лечение проводится гиалуронидазой (если в качестве наполнителя используется ГК), кортикостероидами или хирургическим вмешательством.
Иногда воспалительная реакция и отек возникают из-за белкового компонента, такого как эндотоксин, содержащегося в наполнителе, и приводят к повреждению кожи.
Это вызвано главным образом наполнителем ГК и через несколько дней после инъекции могут появиться такие симптомы, как эритематозный отек, кожная гипертрофия и пустулы.
Симптомы возникают на всех участках инъекции филлера и проходят при соответствующем лечении антибиотиками и повязке.
Наиболее серьезные осложнения, которые могут возникнуть при введении филлера, - это некроз кожи и слепота.
Механизм, приводящий к некрозу тканей после инъекции наполнителя ГК, до конца не изучен.
Сосудистые нарушения делятся на
Внутрисосудистые факторы включают прямую закупорку артерий крупномолекулярными наполнителями и химическое повреждение эндотелиальной выстилки или примесями в наполнителях.
Внесосудистые причины включают внешнее сжатие сосуда из-за чрезмерного объема инъекции или отек и воспалительную реакцию, вызванные компонентами филлера.
Причина большинства случаев внутриартериальной эмболии после ринопластики с использованием филлера возникает при введении наполнителя непосредственно в носовую или боковую носовую артерию.
Дорсальная носовая артерия (dorsal nasal artery), как следует из названия, проходит по спинке носа примерно в 3 мм от средней линии. Кончик иглы можно ввести в кровеносный сосуд, если он вводится параллельно кровеносному сосуду.
Дорсальная носовая артерия анастомозирует с глазной, подблоковой и угловой (angular artery) артериями, поэтому если эмбол закупорит сосуд в этой зоне, то это будет проявляется как локальный некроз кожи.
Но если распространение эмбола-филлера пройдёт глубже по глазной артерии, это может вызывать глазные симптомы.
Внутриартериальная эмболия встречается редко, но ее последствия разрушительны.
После введения филлера в артериальный кровоток пациенты испытывают сильную боль и иногда жалуются на ощущение, что что-то распространяется из места инъекции.
Область кровеносного сосуда, где произошла эмболия филлера, становится бледной из-за ишемии. В ишемизированной области в течение нескольких часов развивается отек, который вскоре становится пурпурным и пятнистым из-за венозного застоя.
Примерно через 24 часа могут появиться множественные язвенные поражения, сопровождающиеся эритемой, приводящие к шелушению ткани. Обычно со временем ситуация ухудшается. После этого могут постепенно возникать определенные признаки некроза дермы, такие как образование струпа, а затем кожа восстанавливается в процессе заживления ран.
Во время процедуры кончик иглы всегда должен располагаться по средней линии, чтобы избежать инъекции в дорсальную носовую артерию, поскольку она проходит параллельно средней линии на расстоянии 3 мм.
Если наполнитель вводится сбоку от спинки носа, например, для коррекции искривления носа, игла никогда не должна двигаться параллельно направлению кровеносных сосудов. После введения иглы по средней линии кончик иглы должен сместиться в сторону, одновременно вводя наполнитель, чтобы предотвратить инъекцию в кровеносный сосуд, хотя может наблюдаться некоторое кровотечение из-за повреждения сосуда.
Дорсальная носовая артерия расположена в поверхностном жировом слое и SMAS; поэтому инъекция должна производиться в глубокий жировой слой, чтобы предотвратить эмболизацию. Использование тупой канюли также может быть полезно для начинающих докторов, не знакомых с техникой инъекции.
Если пациент жалуется на сильную боль, и наблюдается побледнение кожи вдоль области кровеносного сосуда во время процедуры наполнения, следует немедленно прекратить инъекцию и выполнить аспирацию как можно большего количества наполнителя.
Если был введен гиалуроновый наполнитель, рекомендуется инъекция гиалуронидазы, поскольку современные данные говорят о том, что при введении гиалуронидазы вокруг артерии часть ее может диффундировать через внутреннюю оболочку сосуда.
Также рекомендуется выполнять инъекции гиалуронидазы всегда независимо от типа вводимого наполнителя, потому что гиалуронидаза способна снижать интерстициальное давление.
Имеются сообщения о том, что терапия низкомолекулярным гепарином уменьшает тромбоз и эмболию, поэтому её необходимо также применять в таких случаях.
Важно обеспечить достаточное количество кислорода в области ишемии. Для этого применяются горячие обертывания и мягкий массаж, а также применяется 2% -ная паста нитроглицерина для расширения сосудов.
Если возможно, полезно начать гипербарическую кислородную терапию. Назначаются соответствующие антибиотики для предотвращения вторичной инфекции. Введение простагландина E1, 10 мг в день в течение 5 дней, является эффективным. Примерно через 1 день следует наложить соответствующую повязку, как только произойдет шелушение и образование пустул. Необходимо использовать влажную повязку для более быстрого заживления ран и при этом необходимо продолжать вводить антибиотики.
Чтобы не было подобных проблем пациенту необходимо граммотно подойти к выбору пластического хирурга.
Здравствуйте, я бы вообще не рекомендовал делать так называемую безоперационную ринопластику, так как результат после нее временный и велик риск серьезных осложений.
К преимуществам безоперационной ринопластики следует отнести:
После безоперационной блефаропластики могут появиться синяки и отек. Они исчезают в течение 2-х недель. Если через этот срок у Вас все еще присутствуют эти симптомы, необходимо обратиться к Вашему врачу.
Укоротить или удлинить наружный нос без операции невозможно. Безоперационная ринопластика с помощью филлера поможет исправить незначительные дефекты. Если необходимо вносить большие изменения, стоит обратить внимание на обычную операционную ринопластику.
К сожалению, эффект от безоперационной ринопластики носит временный характер. Это значит, что через некоторый промежуток времени нужно снова пвводить препарат. В основном повторную процедуру проводят спустя 6-12 месяцев. При введении нерассасывающихся препаратов есть риск получения серьезных осложнений. Поэтому к выбору препарата необходимо всегда подходить основательно.
Безоперационная ринопластика под местной анестезией, проходит безболезненно, поэтому не стоит переживать. Процедура относительно безопасная, если ее выполняет граммотный специалист. О возможных осложнениях написано в соответствующей статье.
Термин «безоперационная ринопластика» противоречит себе. Подобная процедура используется для коррекции небольших дефектов носа. Но она не может заменить ринопластику и не сможет кардинально изменить наружный нос.
Стоимость на процедуру зависит от исходных данных, от объема вмешательства, от типа используемого наполнителя. Чтобы узнать точную стоимость необходимо отправить фото на почту info@markushin.ru или прийти на очную консультацию.
Здравствуйте, предварительно нужно хотя бы посмотреть Ваши фото в стандартных проекциях. Пришлите на почту. На исходя из того, что Вы написали, нужно делать операцию в объеме септоринопластика - горбинку нужно убирать, кончик поднимать и укреплять, перегородку выравнивать и т.д.
