История отопластики

Чтобы оценить, как далеко продвинулось развитие лечения лопоухости, мы должны понять историческое развитие отопластики. Восстановление ушей началось еще с использования лоскутов для устранения их повреждений и деформаций. Сообщалось о множестве таких методов и их модификаций. 

История

• Сушрута в «Сушрута-самхите» описал различные реконструктивные методы и различные типы устранения дефектов ушных раковин, например, использование лоскутов кожи для закрытия небольших дефектов ушей, использование перемещающих лоскутов и лоскуты на питающей ножке.
• В 30 г. н.э. Корнелий Цельс в De Medicina упомянул о восстановлении изувеченных ушей с помощью четырехугольных лоскутов.
• Гаспари Тальякоцци (1597 г.) в своем трактате De Curtorum Chirurgia per Institutionem инструктировал хирургов, как реконструировать уши. 
• Dieffenbach попытался исправить оттопыренную деформацию уха путем иссечения заушной кожи с конхомастоидальной фиксацией.
• Исправление оттопыренных (больших) ушей (макротии) осуществлялось с помощью треугольных иссечений, описанных de Martino в 1856 г.
• В 1968 г. Rogers утверждал, что истоки отопластики оттопыренного уха были от Eli, который описал коррекцию выступающего уха, которая состояла из заушного иссечения кожи, конхомастоидальной фиксации и иссечения полоски хряща раковины.
• Keen удалил узкий V-образный участок хряща с задней поверхности ушной раковины после иссечения большого участка кожи.
• Монахи описали удаление кожи с задней части уха, но если хрящ был жестким, то резецировали часть хряща .
• Cocheril модифицировал первоначальные методики, добавив разрезы и иссечения различных частей раковинного хряща для улучшения результатов . 
• Haug сообщил об удалении треугольных клиньев хряща вместе с иссечением кожи на задней поверхности ушной раковины.
• В 1896 г. Джозеф разделил оттопыренные уши на два типа: с мягким и твердым хрящом. Для ушей мягкохрящевого типа он рекомендовал иссечение кожи в ушно-сосцевидном углу. Для твердого типа хряща он рекомендовал резекцию хряща вместе с иссечением кожи.
• Оттопыренное ухо у детей было исправлено DeSchweinitz и Randall путем прикрепления ушной раковины к поверхности черепа с помощью клея или коллодия и прочного бинтования. У взрослых иссечение кожи производилось на задней части уха и над сосцевидным отростком, но хрящ не иссекался.
• Gersuny пришивал надхрящницу к надкостнице сосцевидного отростка. Morestin сгибал хрящ и удерживал его на месте с помощью нерассасывающихся швов. Он считал, что разрез через хрящ должен доходить до верхней и нижней границ хряща. Payr установил хрящевой лоскут под надкостницу. Миллер описал свой опыт коррекции различных деформаций лица, в том числе «оттопыренных» ушей. Goldstein описал операцию, аналогичную Morestin, но он подшивал хрящ к надкостнице сосцевидного отростка.
• Luckett прибегнул к методике коррекции ушной раковины, состоящей из серповидного иссечения заушной полоски кожи и иссечения хряща по всему вертикальному длинннику хряща для восстановления складки противозавитка. Однако, в некоторых случаях это приводило к резкому контуру складки противозавитка.

• Luckett попытался решить эту проблему с помощью нескольких горизонтальных матрацных швов, адаптированных из методики Лемберта, которые позволяли совмещать плоские поверхности раковины и противозавитка, а не края каждого из них.
• Модификация методики Luckett включает: Baxter делал несколько параллельных разрезов хряща вместо одного, Young удлинил разрез хряща, чтобы уменьшить упругость хряща и избежать наложения швов, Farina разнообразил разрез кожи и резекцию хряща,

• Холмс проводил надрезы в виде рыбьей чешуи по задней поверхности противозавитка

• Cloutier разделил хрящ от верхушки уха до мочки, и провел мобилизацию кожи с каждой стороны. Верхний и нижний концы одного края хряща захватывают щипцами и поворачивают назад так, чтобы передняя сторона хряща была обращена к оперирующему. Край хряща скошен лезвием скальпеля. Край хряща будет загибаться, а ширина загиба будет зависеть от ширины скошенного края. Правильная ширина должна быть сделана с первой попытки. Аналогичная процедура проводится на другом краю хряща. Хрящ не требует сшивания; McDowell сделал точное размещение основного разреза хряща с задней поверхности, постоянно наблюдая за отмеченной линией на передней поверхности уха. Острие скальпеля проходит через хрящ, и его продолжение хорошо видно под кожей спереди. Этот метод позволяет сделать более быстрый и точный разрез, чем использование перфорирующих игл. 

• ( а ) Проекция линии разреза хряща отмечена на передней поверхности. Заштрихованные области показывают приблизительный объем и место иссечения хряща по отношению к первоначальному разрезу хряща.
• ( c ) Заштрихованная область показывает кожу, отмеченную для иссечения. Удлиненная гантелевидная форма предусматривает иссечение на 1—3 мм в средней части и по несколько мм на каждом конце. Расстояние от наружного края завитка до кожи сосцевидного отростка должно быть 10—12 мм вверху , 16—18 мм в средней части и 20—22 мм в нижней трети
• ( e ) После удаления хряща края должны быть обрезаны под прямым углом или скошены только в направлении, рекомендованном Клотье.
• (f) Тщательная обрезка краев хряща помогает избежать остроты заново сформированного противозавитка. 

• Ruttin закреплял хрящ полосками широкой фасции. Kolle корректировал оттопыренные уши путем иссечения кожи и в виде удлиненного эллипса хряща.

• MacColumm и Young объединили технику коррекции складки противозавитка Luckett с более ранними техниками репозиции раковины, которая в настоящее время составляет основу большинства современных техник отопластики для коррекции выступающей деформации уха.
• New и Erich описали методику наложения внешних швов-держалок, позволяющую легко и гибко моделировать складку противозавитка и поддерживать загибание хряща в нужном положении во время заживления.
• Фишман использовал сквозное иссечение хряща после предварительной маркировки. Наружная часть разреза следовала по ходу изгиба завитка, выходя за пределы верхней ножки противозавитка на верхнем конце и проходя через чащу раковины на нижнем конце. Медиальный разрез соответствовал количеству кожи и хряща, которые необходимо было удалить. Последующие модификации были описаны Pierce et al. Dufourmental и Paletta et al. 

• Borges считал, что недостатком техники Юнга является то, что средний гребень и верхняя часть ножки противозавитка слишком острые, не соответствуют нормальному уху. Он модифицировал технику, не вырезая эллиптическую полоску хряща из раковины, а просто разрезая и пересекая ее, вырезая нижнюю и внутреннюю полоску из раковины.

• McEvitt использовал несколько параллельных противозавитковых разрезов, чтобы смягчить резкие контуры скорректированной  складки противозавитка. Он также разделил оттопыренные уши на типы:
  • Тип 1: Уши нормального размера с умеренной лопоухостью, обусловленные недоразвитием нормальной складки противозавитка. Раковины и ямки примерно нормального размера, их соотношение друг к другу правильное. Козелок не слишком выражен.
  • Тип 2: Большие уши, обычно с заметным выпячиванием, недоразвитием складки противозавитка, чрезмерно выступающим противозавитком и широкой ямкой завитка.
  • Тип 3: Длинные узкие уши с небольшими признаками противозавитка или без него. Раковины и ямки образуют полость, придающую уху вид раковины. 

Метод Макэвитта (1947 г.).

• ( а ) (1) Контур вырезания противозавитка. (2) Предел послеоперационного ослабления.
• ( б ) Перенос контура на заднюю поверхность по методу Дэвиса и Китловски.
• ( c ) Эллипс иссеченной кожи со следами иглы на подлежащем хряще.
• ( d ) Иссечение хряща по линии противозавитка с проекцией задней ножки, широкое нижнее иссечение в противокозелке, параллельный разрез по ослаблению и наложение трех швов.
• ( e ) Завязанные швы, образуют противозавиток.
• ( f ) Закрытие кожи узловыми шелковыми швами

• Weaver модифицировал технику New and Erich (1940). Becker описал процедуру с разрезом через кожу и надхрящницу в заушной области, в противозавиточной ямке и продолжив в верхнем отделе до места соединения уха и височной кости. Область, простирающаяся в нижней части до основания противокозелка, расположена близко к области сосцевидного отростка.

• ( а) Разрез кожи и надхрящницы по задней поверхности ушной раковины в области противозавиточной ямки.
• ( б ) Мобилизация кожи и надхрящницы почти до ушно-сосцевидного угла.
• ( в ) Полное обнажение задней поверхности ушной раковины с выявлением всех ориентиров;
• ( г ) Очертание новой складки противозавитка и его нижней ножки. При загнутом кзади ухе на передней поверхности ушной раковины отмечается новый противозавиток. Тонкой иглой прокалывают кожу насквозь с передней поверхности по наружному и внутреннему краям нового противозавитка и верхней его ножки. Каждая точка отмечается на задней поверхности ушного хряща метиленовым синим, чтобы очертить разрез хряща. Для очертания нижней ножки не требуется отметок, поскольку обычно видна поперечная борозда против завитка.
• ( е ) Разрез делается через поперечную борозду против завитка, чтобы сформировать его нижнюю ножку. Очерчен ромбовидный участок хряща, который доходит до нижней ножки противозавитка.
• ( f ) Часть хряща удалена. Ширина иссечения зависит от упругости хряща.
• ( g ) Хвост завитка обнажен и удален. Эта процедура необходима в большинстве случаев. Разрез делается на верхнем конце верхней ножки противозавитка для удаления участка хряща.
• ( h ) Хрящ удален.
• ( i ) Частичное пересечение оставшегося хряща, образующего верхнюю ножку противозавитка. Эти разрезы делаются для ослабления упругости хряща и не должны полностью проходить через хрящ. В случаях, когда хрящ мягкий и податливый, поперечное рассечение не требуется.
• ( j ) Наложены хирургические швы для фиксации. 

Кожу и надхрящницу отделяют латерально почти до сосцевидного угла и до начала гребня завитка. Ухо отогнуто назад к голове, чтобы показать новый противозавиток. Кожу и хрящ прокалывают иглой и заднюю поверхность хряща маркируют метиленовым синим. Двойной ряд меток очерчивает заднюю и переднюю границы противозавитка и верхней ножки. Делают два разреза хряща по разметке и отделяют участок хряща от противозавитка. Кожа мобилизованна латерально на несколько миллиметров на передней поверхности ушной раковины. Поперечная борозда рассекается полностью, продолжая разрез в ранее рассеченном хряще противозавитка. Хвост завитка полностью удаляют, а верхнюю ножку пересекают надрезами, чтобы ослабить упругость хряща. Небольшой поперечный срез хряща удаляется с верхнего конца верхней ножки противозавитка, чтобы полностью ослабить пружинящие его свойства  и верхней его ножки. Три или четыре хирургических матрацных шва накладывают на надхрящницу вдоль краев первоначальных разрезов хряща и завязывают, чтобы сформировать новую  складку противозавитка. Излишки кожи иссекают и зашивают кожу. 

• Jayes и Dale модифицировали технику Luckett, также используя антиспиральные разрезы. Кроме того, они классифицировали оттопыренное ухо по типам:
  • Тип 1: Противозавиток сформирован, но не загнут назад так резко, как в нормальном ухе, а ладьевидно-конхальный угол расширен. Ухо маленькое и не будет аномально выпуклым, но если большое, то обязательно «торчит».
  • Тип 2: Верхняя ножка противозавитка отсутствует. Верхняя часть ладьи выглядит аномально широкой из-за отсутствия разделительного гребня. Вся верхняя часть уха поворачивается вперед и имеет тенденцию опускаться, так как ей не хватает жесткой поддержки верхней ножки.
  • Тип 3: Весь противозавиток плохо сформирована, а ладьевидно -конхальный угол широко тупой. Верхняя ножка отсутствует. Нижняя ножка и нижняя часть противозавитка хотя и видны, но очень сильно уплощены. Ухо резко выступает из головы под прямым углом. 
  • Тип 4: Противозавиток полностью отсутствует. Этот тип деформации иногда связан с микротией или относительной укороченностью спирали.
• Sercer резецировал переднюю часть завитка, истончал заднюю часть раковины и вырезал эллипс из заушной кожи. Kristensen разработал варианты резекции кожи и разрезов хряща.

• Becker описал параллельные антиспиральные разрезы, скрепленные постоянными швами, для получения конической складки противозавитка, чтобы смягчить внешний контур скорректированного выступающего уха. Это было доработано Converse et al. и далее развито Конверсом и Вуд-Смитом. 

• Straith скорректировал неприятные последствия отопластики путем
  • (а) наложения кожного нейлонового шва непосредственно позади обрезанных краев раковины и завитка;
  • (b) предварительное определение правильной высоты раковины и противозавитка путем загибания уха назад и размещения игл, после чего иглы удаляются, а ухо отгибается назад, чтобы определить ширину хряща, которую необходимо удалить; и
  • (c) определение нормальной формы противозавитка путем загибания уха назад и размещения игл по краям раковины и треугольной ямки.

• Обычно иссекают полоску шириной не более 2 мм для придания нормального вида. Хирургическое иссечение противозавитка было описано Stark и Saunders. Mustarde (1963, 1967, 1971) упростил эту технику, создав коническую складку противозавитка с постоянными матрацными конхо-скафальными швами. Эти швы, наложенные полностью через хрящ раковины и ладьевидной ямки матрацным способом без прокалывания латеральной кожи, особенно эффективны для коррекции податливого хряща у детей.

• Tamerin и Mirehouse отметили тенденцию ушного хряща в области завитка загибаться назад, когда он надрезается по передней поверхности хряща уха, и когда он отделяется от его передней выстилки надхрящницы. Farrior использовал самый маленький дермабрадер для удаления параллельных вогнутых желобков, подобных полнослойным клиньям. Полоски, которые остаются между желобками, придают уху объем и упругость. Он использовал метод трех разрезов и перекрывающей хрящевой полоски при реконструкции собственно противозавитка. Он не соединял разрезы верхней ножки и края раковины, а оставлял перешеек хряща в месте соединения ножек по методу Straith.
• Гибсон и Дэвис, Чонгчет и Stenstroem ввели методики латерального ослабления хряща, чтобы воспользоваться уникальной способностью хряща деформироваться от поврежденной поверхности.

• В технике Chongchet латеральный хрящ надрезают скальпелем, чтобы сформировать противозавиток. В технике Stenströem используется постаурикулярный разрез, чтобы можно было использовать рашпиль с короткими зубьями для «слепого» ослабления противозавитка.
• Crikelair и Cosman описали новую технику для коррекции выступающего уха с комбинированной деформацией раковины и антиспиральной деформацией. Эллипс кожи может быть иссечен, используя линию разреза в качестве внешней границы. Иглы вводят кзади от передней поверхности уха прямо под выступом спирали, обрабатывают метиленовым синим и затем извлекают. На хряще определяются метки метиленового синего. По этой линии рассекают ушной хрящ сверху от цефалоаурикулярного угла книзу до начала хвоста спирали. Это отделяет край уха от основного хряща уха. Аурикулярный хрящ освобождают субхондрально на его передней поверхности и проводят переднее рассечение вперед в верхней части уха до тех пор, пока не обнажится нижняя ножка спирали. Аналогичным образом обнажается средняя и нижняя часть уха, край полости раковины. Передняя поверхность хряща слабо исчерчена (не на всю толщину хряща) как минимум в трех- четырех направлениях. Хрящ изгибается сам по себе, образуя гладкий валик противозавитка. Остроту валика можно увеличить, увеличив количество и уменьшив шаг бороздок. Избыточный ушной хрящ можно обрезать. Сумма, которая будет иссеченной можно определить, заменив спираль над ушным хрящом и наблюдая избыток сзади. Удаленная ширина влияет на ширину новой ладьевидной ямки. Край полости раковины обрезают, а хвостовую часть спирали освобождают и иссекают. Передний кожный лоскут заменяют на хрящ и формируют его новые контуры. Постаурикулярный разрез закрыт.

• В 1966 г. Barnes и Morris сообщили об использовании техники Stenströem, приподнимая кожу над местом ее иссечения за ушной раковиной и освобождая хвост спирали от хряща раковины и кожи спереди. Половину тканевых щипцов Брауна-Адсона вводили в подкожный туннель, чтобы сделать множественные поверхностные разрезов вдоль противозавитка и его ножек. Затем ухо можно довольно легко откинуть назад и удерживать в новом положении, просто закрыв эллиптический дефект кожи. Kaye разработал комбинацию техники антиспирального рашпиля Stenstroem и концепции постоянной фиксации матрацным швом Mustard для сохранения надлежащего количества антиспирального валика после латерального рашпиля антиспирали. Через крошечные боковые разрезы вдоль гребня раковины накладывают постоянные швы , которые проводят через противозавиточную складку и завязывают на латеральной стороне. 
• Дальнейшие вклады техники Эли с конхомастоидными швами включают Owens и Delgado и Furnas. Спира и др. с хорошими результатами комбинировали конхососцевидный шов с конхоскафальным швом.

• Вебстер утверждал, что независимо от мастерства хирурга или техники операции, однако, не всегда удается добиться идеального внешнего вида. Совершенство недостижимо. Он использовал сочетание идей многих авторов плюс индивидуальную интерпретацию. Основная концепция состоит в том, чтобы рассматривать раковину как единое целое, а остальную часть уха, включая область завитка и противозавитка, как другую единицу.

• Wood-Smith исправлял выступающую мочку с помощью модифицированного иссечения в виде «рыбьего хвоста».

• Weerda в случаях толстого ушного хряща с низкой эластичностью использовал алмазную дрель для ослабления ушного хряща непосредственно выше и ниже предполагаемой новой антиспиральной складки и антиспиральной ножки через ретроаурикулярный доступ. Матрасные швы из медленно рассасывающегося шовного материала на всю толщину накладывают на места с соответствующей маркировкой для фиксации спирали в заданном положении. 
• Wegener заявил, что процедура, сочетающая коррекцию оттопыренных ушей с уменьшением гиперплазии ушных раковин, была разработана автором более 30 лет назад. При постаурикулярном удалении выступающего хряща послойно скальпель используют тангенциально, следуя контуру индивидуальной кривизны завитка к краю противозавитка и основанию ушной раковины. Серповидное иссечение хряща завитка производят, начиная от передней складки ушной раковины периферически по направлению к ладьевидной ямке. После переднего серповидного иссечения кожи создается новый край завитка путем выворачивания все еще неповрежденной кожи задней стенки завитка. Операцию заканчивают клиновидным кожно -хрящевым иссечением верхней части спирали. 
• Хорлок и др. описали постаурикулярный фасциальный лоскут при отопластике. Скудери и др. сообщили о лоскуте задней ушной мышцы при отопластике. 
• Превосходный алгоритм был разработан Сталом и Хатефом для анализа и лечения выступающего уха.

История отопластики показывает развитие хирургического лечения лопоухости с использованием множества новых и модифицированных методик. При проведении отопластики хирург должен индивидуально каждому пациенту подбирать методику