Наркоз при блефаропластике

При блефаропластике требуется особый подход к правильному выбору анестезии.

Операция может выполняться как под местной, так и под общей анестезией.

 

Возможные варианты анестезии: 

• местные препараты (капли, кремы), 
• местная инфильтративная анестезия, 
• тумесцентная инфильтративная анестезия, 
• пероральные обезболивающие препараты, 
• внутривенная седация,
• общий наркоз.

При выполнении блефаропластики необходимо учитывать все факторы, определяющие подходящий тип анестезии, а именно:

• продолжительность операции, 
• инвазивность / сложность операции, 
• сопутствующие заболевания пациента, 
• возраст пациента, 
• уровень эмоционального фона (тревоги) пациента, 
• предшествующий анамнез (сопутствующие заболевания), 
• терпимость к боли (болевой порог).  

 

Рассмотрим варианты анестезии

Глазные капли

Офтальмологические капли для наружного применения можно использовать для обезболивания поверхности глаза, установки защитных экранов в глазу при хирургическом вмешательстве, например, трансконъюнктивальной блефаропластике.

Они также полезны при проведении обследования пациентов, которые не переносят свет или приближающиеся к глазу инструменты. 

Кроме того, они предотвращают жжение в глазах от растворов для хирургической обработки, таких как бетадин, которые могут контактировать с глазами.  

Лидокаин гидрохлорид 1% раствор или 2% гель также может наноситься местно на поверхность глаза. Он действует быстро и  продолжительно. 

Кремы для кожи

Крем с анестетиком может использоваться для лазерной шлифовки кожи, лазерной эпиляции, поверхностной хирургии кожи век, снятия швов.  

Крем обеспечивает хорошую поверхностную анестезию для этих процедур и при необходимости может быть дополнен регионарными блокадами или диффузной локальной инфильтрацией. 

Максимальная доза для местного применения лидокаина составляет от 4,5 мг / кг до 300 мг. 

Седация

Уровень тревоги играет важную роль в выборе анестезии при хирургическом вмешательстве. Даже незначительные процедуры могут быть чрезвычайно стрессовыми для пациентов. 

Бензодиазепины, такие как пероральный диазепам (Валиум) и лоразепам (Ативан), являются полезными препаратами, помогающими расслабить пациентов перед оперативным вмешательством. Их можно использовать как перед операцией под местной анестезией, так и под наркозом.

Блефаропластика под местным наркозом 

Местные инъекционные анестетики действуют на нервные волокна, предотвращая проведение нервных импульсов. Лидокаин, бупивакаин, мепивакаин и прилокаин являются наиболее часто используемыми препаратами.  

Структурно это амиды, которые метаболизируются в печени и несут низкий риск развития аллергических реакций.  Преимущество использования местных анестетиков заключается в том, что они могут снизить потребность во внутриоперационном мониторинге, значительно снижая затраты пациента. 

Раствор лидокаина гидрохлорида 1–2% вызывает наименьшую боль при инъекциях.  Максимальная доза составляет 5 мг / кг, но в сочетании с адреналином 1: 200 000 максимальная доза возрастает до 7 мг / кг.  Это дает быстрое начало действия с эффектом, продолжающимся до 1-2 часов.  

Местные анестетики вводят путем локальной инфильтрации в подкожные ткани, а также в виде нервных блокад.  

Региональные нервные блокады

Региональные нервные блокады в периорбитальной области являются очень полезным дополнением к инфильтративной местной анестезии и могут быть разделены на моторный или сенсорный тип.  

Термин региональный относится к области, инервируемой нервом. Моторный блок вызывает акинезию, тогда как сенсорный блок ведет к потере чувствительности.

Двигательный нерв лица - это лицевой нерв (7-я пара черепно-мозговых нервов). Его основной ствол разделяется на пять составляющих ветвей в околоушной железе: височная (лобная), скуловая, щечная, краевая ветвь нижней челюсти и шейная.  

Сенсорные блокады

Сенсорные блокады - более полезные региональные блокады в хирургии век и лица. 

Сенсорная иннервация век и периорбитальной области обеспечивается глазным и верхнечелюстным ветвями тройничного нерва. 

Глазной нерв выходит в орбиту через верхнюю глазничную щель и имеет три ветви: слезную, лобную и носоресничную. 

Верхнечелюстная ветвь тройничного нерва выходит на орбиту через нижнюю глазничную щель и имеет две ветви: подглазничный и скуловой нервы.  

Слезная ветвь иннервирует слезную железу.

Лобная ветвь выходит за пределы орбиты и далее делится на надглазничный и надблоковый нервы. Лобный нерв и его ветви обеспечивают кожную иннервацию лба, медиальных отделов верхних век и боковой части носа.  

Носоресничная ветвь иннервирует медиальную спайку век, латеральную стенку и кончик носа.

Подглазничная ветвь тройничного нерва движется по нижней орбите в подглазничном канале и выходит из лицевого скелета под нижним глазничным краем из под подглазничного отверстия. Он инервирует кожу щеки, верхней губы и боковой части носа.  

Скуловой нерв разделяется на скулово-височную и скулово-лицевую ветви, которые обеспечивают иннервацию щеки и виска.  

В периорбитальной области возможно произвести следующие регионарные сенсорные блокады:

• Лобная блокада: лобный нерв может быть заблокирован путем введения 2 куб.см местного анестетика на уровне надглазничной вырезки на 2 см выше от верхнего края орбиты. Более безопасной альтернативой является введение того же анестетика в верхний орбитальный ободок на уровне надглазничной вырезки (надглазничная нервная блокада) и продвижение иглы через нос второй инъекцией для блокирования супратрохеального нерва.
• Инфраорбитальная блокада: нерв блокируется инъекцией 1-2 см3 местного анестетика на 1,0 см ниже нижнего края орбиты в проекции подглазничного отверстия. Альтернативно, нерв может быть заблокирован с помощью внутриротового (десневого буккального) доступа.
• Скулово-лицевая нервная блокада: этот нерв выходит из отверстия с таким же названием, расположенного в латеральном отделе орбиты чуть ниже кантуса. Нерв блокируется прямой инъекцией местного анестетика в 1-2 см3.
• Скулово-височная блокада: нерв выходит из отверстия рядом с уровнем латерального кантуса.  Обычно водится инъекция местного анестетика в 1-2 см3.  

 На рисунках показано место введения анестетика для выполнения регионарной блокады чувствительных нервов.

Блефаропластика под общим наркозом

Общая анестезия направлена ​​на то, чтобы вызвать обратимую амнезию, анальгезию, потерю чувствительности и расслабление мышц. Эти свойства могут быть достигнуты благодаря тщательному балансу препаратов, используемых для общей анестезии.

Общая анестезия проводится врачом-анестезиологом. Этот специалист отвечает за оценку предоперационного обследования пациента, интраоперационное анестезиологическое ведение и послеоперационное восстановление после анестезии.  

Нужно помнить, что на препараты для анестезии возможны побочные эффекты от незначительных до угрожающих жизни.  

• Аллергические реакции (гиперчувствительность 1 типа) варьируются от незначительных (зуд, крапивница и ангионевротический отек) в месте инъекции до тяжелой анафилаксии (одышка, гипотензия и сердечно-сосудистый коллапс).  Анафилактоидные реакции - это токсичные неиммунные опосредованные реакции на лекарства.  Лечение незначительных реакций включает немедленное прекращение приема препаратов, вызывающих подозрение, и немедленное введение антигистаминных препаратов, таких как дифенгидрамин, и глюкокортикоидов, таких как дексаметазон. Тяжелая анафилаксия требует незамедлительного введения адреналина и общих внутривенных жидкостей.
• Злокачественная гипертермия является редкой, опасной для жизни реакцией, наблюдаемой только у генетически восприимчивых пациентов, которые подвергались воздействию сильнодействующих ингаляционных анестетиков. Начальные процедуры включают прекращение применения всех летучих анестетиков, переход на внутривенную анестезию, введение 100% кислорода и активное охлаждение. 

Обезболивание в послеоперационный период

Обезболивание  не заканчиваются после окончания хирургической операции. Восприятие боли пациентом во время и после операции сильно различается. Поэтому в послеоперационном периоде необходимо обезболивание таблетированными анальгетиками.

Также в послеоперационный период для  достижения комфорта пациента необходимо использовать пакетики со льдом для уменьшения боли и отека.  

Кроме того, нужно обеспечить возвышенное положение головы пациента, это помогает снизить отеки на лице.

Эстетическая хирургия век является одновременно деликатной и тонкой. Очевидно, что для достижения надлежащих эстетических результатов необходимы подробные знания  анатомии, превосходные хирургические навыки и опыт. Также большое внимание хирургам следует уделять вопросам, связанным с анестезией.