Хирургические доступы при маммопластике

Содержание
  1. Критерии выбора доступа при маммопластике
  2. На что стоит обратить внимание при выборе доступа?
  3. Популярные мифы относительно расположения того или иного доступа
  4. Подгрудный доступ (инфрамаммарный)
  5. Доступ через ареолу (периареолярный, ареолярный)
  6. Доступ через подмышечную ямку (аксиллярный)
  7. Доступ через пупочное кольцо

 

Часто при увеличении груди пациенты не знают, какой же доступ выбрать. А какие они вообще бывают, и какой из них лучше?

При увеличении груди выделяют 3 основных доступа:

Также имеется ещё один доступ, который используется редко

Критерии выбора доступа при маммопластике

Выбор пациентом доступа при увеличении груди в значительной степени зависит от знаний пациентом вариантов разрезов и их относительных преимуществ и недостатков.  

Большинство пациентов до консультации с пластическим хирургом формируют своё мнение о местах разрезов, основываясь на опыте друзей, у которых было увеличение груди, из интернет-источников или маркетинговых материалов пластического хирурга.  Лишь немногие пациенты располагают адекватной информацией для принятия осознанного выбора хирургического доступа.

Пациенты с оптимальным результатом увеличения груди редко выражают какую-либо озабоченность по поводу положения своего рубца.

Расположение разреза - это больше предоперационная проблема, чем послеоперационная, при условии, что хирург обучает пациента и применяет основные принципы для оптимизации качества рубца. 

Наиболее важные принципы оптимизации качества рубца в каждом случае, независимо от типа кожи или других соображений, включают  : 

  •  достаточную длина разреза, чтобы минимизировать травму краев кожи для доступа и установки имплантата, 
  • предотвращение травматизации краев кожи во время операции,  
  • оптимальное расположение разреза для минимизации напряжения и растяжения на разрезе,
  • оптимальные методы закрытия раны, которые минимизируют натяжение кожи, а также минимизируют количество шовного материала, оставшегося в ране, способного вызвать воспаление.

При выборе доступа у хирурга обычно имеются личные предпочтения, основанные на их индивидуальном обучении, личном опыте и маркетинговых убеждениях.  

Мало кто из начинающих хирургов имеет большой опыт работы с несколькими видами доступов, и, понятно, что они, как правило, предпочитают место разреза, которое отработали во время своего обучения или с которым у них больше всего клинического опыта.  

К сожалению, как только начинающие хирурги выказывают предпочтение в отношении определенного места разреза, они иногда склонны негативно отзываться об альтернативных местах разреза, которые не основаны на научных данных.

Некоторые пластические хирурги основывают выбор разреза, исходя из маркетинга, предлагая конкретное местоположение разреза как лучшее, потому что немногие конкурирующие хирурги в одной и той же географической области используют это место разреза.  

Многие хирурги продают «короткий рубец» вместо того, чтобы информировать пациентов, что чрезмерно короткий разрез почти гарантирует дополнительную травму краев кожи, что ухудшает качество рубца и делает  его в итоге более заметным.  

Необходимо чтобы пациенты и пластические хирурги выбирали доступ, который будет способствовать достижению оптимального результата для пациента. Необходимо признать, что оптимальный результат увеличения груди зависит от многих факторов, которые являются более важными по сравнению с расположением рубца.  

При выборе доступа должны учитываться многие моменты. Выбираемый доступ должен позволить хирургу

  • обеспечить полный контроль всех хирургических манипуляций во время операции,
  • выполнить все этапы операции с минимальной травматизацией тканей,
  • провести адекватный гемостаз (остановка кровоточащих сосудов),
  • оптимально установить выбранный имплантат,
  • реализовать все предпочтения и пожелания пациента.

На что стоит обратить внимание при выборе доступа?

Выбор доступа является 5-м по значимости при планировании операции. Решать, какой доступ выбрать, можно после того, как определились

  • с расположением имплантата (под железой, мышцей, фасцией)
  • с объёмом имплантата
  • типом имплантата (круглый, анатомический, эргономический)
  •  уровнем подгрудной складки (понижать или нет).

Неправильная расстановка приоритетов при выборе места разреза может поставить под угрозу будущий результат.  Например, 

  • выбор инфраареолярного разреза у пациента с ареолой очень маленького диаметра ограничивает установку больших имплантатов, 
  • выбор пупочного доступа не позволяет установить импланты, заполненные силиконовым гелем, только заполненные физраствором

Выбираемый доступ должен позволить получить оптимальный результат, минимизировать риск повторных операций и предотвратить появление неисправимых деформаций.  

Превосходный рубец в желаемом месте пациента никогда не сможет компенсировать операцию с неудовлетворительным результатом.

Популярные мифы относительно расположения того или иного доступа

Много мифов развилось относительно места разреза в увеличении груди.

Ниже приведены неверные утверждения относительно мест разреза:

 1. Для пациентов с минимальной тканью молочной железы расположение разреза в подгрудной области не является хорошим выбором, потому что слабовыраженная подгрудная складка не может скрыть рубец. Это утверждение не верно, и тысячи счастливых пациентов с этим доступом тому подтверждение.  

Более того,  задача по минимизации видимости рубца стоит перед пластическим хирургом при любом месте разреза.

 2. Подгрудный разрез должен быть чуть выше уровня прогнозируемой послеоперационной подгрудной складки.  

Одним из главных факторов, определяющих качество рубцов, является степень растяжения, которая может вызвать расширение рубцов.  Грудные имплантаты оказывают максимальное растяжение на кожу нижнего полюса груди.  Минимальные растягивающие силы возникают, когда разрез расположен точно в послеоперационной подгрудной складке, а не над складкой, где растяжение может вызвать расширение рубца.

 3. Более короткий рубец всегда предпочтительнее длинного рубца. Это предположение является ошибочным, поскольку более короткие рубцы ограничивают визуализацию, способствуют травме краев кожи, и это ухудшает качество рубца.

 4. Разрезы на груди (через ареолу) всегда менее заметны по сравнению с разрезами под грудью.  

Пациент всегда замечает рубец, независимо от того, где он находится.  При наличии красивой груди с приемлемым периареолярным или инфрамаммарным рубцом наблюдатели могут в равной степени заметить рубец в подмышечной или пупочной областях.

 5. Один или другой разрез лучше сохраняет ощущение груди. 

Наиболее частой причиной нарушения чувствительности после увеличения груди является чрезмерно большой карман или слишком большой имплантат. 

А теперь кратко рассмотрим каждый из доступов.

Подгрудный доступ (инфрамаммарный)

Это доступ, разрез при котором выполняется в субмаммарной борозде (в подгрудной складке). Инфрамаммарный доступ является широко используемым при увеличении груди. Этот доступ

  • дает хорошую визуализацию,
  • вызывает наименьшую травму тканей при формировании кармана и установке имплантата,
  • позволяет размещать все типы грудных имплантатов,
  • не требует специальных инструментов, 
  • является наиболее эффективным из всех доступов в отношении минимизации времени операции, уменьшая тем самым дозировки лекарств и оптимизируя выздоровление пациента,
  • с помощью этого доступа можно сформировать имплантационный карман в двух плоскостях (dual-plane).
  • не повреждаются протоки молочных желез, поэтому грудное вскармливание возможно в 100% после такого доступа
  • меньше риск инфицирования, так как не повреждается ареола

Основным недостатком подгрудного  разреза является наличие относительно видимого рубца. Но чтобы, всё-таки, он был малозаметным, он должен располагаться чётко в подгрудной складке. А для этого необходимо с особой тщательностью выполнять маркировку для этого разреза. Обычная длина разреза 4-5 см. 

Доступ через ареолу (периареолярный, ареолярный)

Это доступ может выполняться как по нижнему краю ареолы (инфраареолярно), так и по верхнему (супраареолярно), это зависит от того, имеется ли сопутствующая асимметрия ареол или нет. Разрез, как правило,  располагается на границе пигментной части ареолы и кожи, его длина 4-6 см.

Периареолярный доступ при увеличении груди обеспечивает отличную визуализацию и контроль при формировании имплантационного кармана.  

При этом доступе все области кармана примерно равноудалены от разреза, облегчая тем самым процесс оперативного вмешательства. Также периареолярное расположение разреза приводит к образованию более тонкого рубца по сравнению с подгрудным доступом. 

Ареолярный  доступ используется у пациентов, которые имеют асимметрию ареол, тубулярную деформацию молочных желёз.

При этом доступе возможно установить все типы имплантатов, при условии, что диаметр ареолы пациента является адекватным.  Большие силиконовые имплантаты, наполненные силиконовым гелем, труднее установить через такой разрез, что повышает риск повреждения имплантата во время введения.  

При этом доступе  не повреждаются какие-либо крупные сосудисто-нервные структуры. Но рассекается паренхима молочной железы, что вызывает значительно большее повреждение ткани железы по сравнению с подгрудным и подмышечным доступами. 

Это может привести к большему отеку и более длительному времени, необходимого для возвращения тканей молочной железы к нормальному состоянию при этом доступе.

Установка любого грудного имплантата с помощью периареолярного доступа подвергает имплантат воздействию большего количества эндогенных бактерий, которые могут находиться в паренхиме молочной железы по сравнению с другими доступами, хотя научные исследования не подтверждают более высокие показатели инфицирования и частоты капсульной контрактуры для периареолярного доступа. 

Разрез вокруг или через ареолу несомненно нарушает иннервацию в этой области, но никакие научно обоснованные исследования не подтверждают более длительную сенсорную потерю при этом доступе.  

Периареолярный доступ не показан 

  • для пациентов с маленькими ареолами (диаметром менее 3,5 см), 
  • для пациентов с заболеваниями паренхимы молочной железы.

Плюсы доступа через ареолу:

  • возможность устранить асимметрию ареол (по положению)
  • малозаметные рубцы
  • с помощью этого доступа можно сформировать имплантационный карман в двух плоскостях (dual-plane)
  • хорошая визуализация, быстрота формирования имплантационного кармана.

Доступ через подмышечную ямку (аксиллярный)

Трансаксиллярный доступ - доступ, разрез при котором выполняется в подмышечной ямке. Подмышечный разрез является оптимальным для пациентов, которые категорически не желают иметь рубец, расположенный в области груди.

По сравнению с пупочным доступом, он гораздо меньше травмирует соседние ткани при формировании имплантационного кармана. Кроме того, по сравнению с пупочным доступом, аксиллярный позволяет рассечение тканей выполнять под контролем зрения с помощью специальных эндоскопических инструментов.

В настоящее время формировать карман, проводить гемостаз и устанавливать имплантаты через подмышечный доступ для пластического хирурга с достаточными практическими навыками не является сложностью. 

Распространенным заблуждением является то, что невозможно точно установить анатомические имплантаты через аксиллярный доступ. Возможно, но подгрудный разрез обеспечивает лучший доступ и больший контроль при размещении анатомических имплантатов с меньшим риском их повреждения.

Направление разреза имеет решающее значение для минимизации видимости рубца в подмышечной впадине. Необходимо помнить, что в непосредственной близости к разрезу располагается сосудисто-нервный пучок, (подмышечная артерия и вена и плечевое нервное сплетение), повреждение которого может привести к определённым осложнениям.

При подмышечном доступе возможны временные нарушения, такие как

  • лимфаденопатия, 
  • серома в подмышечной области, 
  • затруднение при бритье в подмышечной впадине, 
  • кратковременная потеря чувствительности в подмышечной впадине и верхней части руки.

Частота каждого из этих потенциальных осложнений чрезвычайно низка, но необходимо, чтобы пациенты были информированы о каждом из этих осложнений при обсуждении альтернативных разрезов (доступов). 

Важным вопросом, который обсуждается с пациентами до операции, является то, что при возникновении некоторых осложнений, может потребоваться дополнительный доступ: подгрудный или периареолярный.

Хотя имеются данные о том, что некоторые повторные операции всё же можно выполнить через подмышечную впадину, но повторная операция через подмышку не является столь же точной, контролируемой и не даёт столько же интраоперационных возможностей по сравнению с повторной операцией через подгрудный или периареолярный доступ.

Подмышечный подход нельзя использовать у пациентов с тубулярной формой груди, с птозом молочных желёз.

Недостатки аксиллярного доступа.
  • невозможность формирования dual-plane
  • техническая сложность формирования имплантационного кармана
  • сложность установки имплантов большого размера 
  • сложность установки анатомических имплантатов
  • сложность выполнения гемостаза (остановки кровотечения)

Доступ через пупочное кольцо

Маммопластика через пупок предполагает разрез в области пупка. Далее с помощью эндоскопа формируется карман под имплантаты. Основное показание доступа - установка имплантатов с физиологическим раствором.

Плюсы:

  • отсутствие рубцов в области груди
  • возможность регулировать объем имплантатов
  • возможность совместить маммопластику и абдоминопластику.

Минусы:

  • очень высок риск осложнений
  • техническая сложность формирования имплантационного кармана
  • сложность установки имплантов
  • невозможность установки силиконовых имплантатов
  • сложность симметричного расположения имплантатов