Гинекомастия у мужчин

Гинекомастия - это доброкачественная пролиферация железистой ткани молочной железы у мужчин. 

Этиология заболевания 

Связана с повышенным соотношением эстрогены/ андрогены 

  1. Эстрогены стимулирует железистые клетки молочной железы, что приводит к гиперплазии протоков и пролиферации перидуктальных фибробластов. Андрогены являются антагонистами этой гиперплазии.  
  2. Ткань молочной железы у мужчин и женщин одинакова на протяжении всего детства. В период полового созревания у мужчин наблюдается короткий период пролиферации протоков и мезенхимы, после чего наступает атрофия протоков. Из-за более высокого уровня эстрогена у женщин по-прежнему наблюдается пролиферация протоков и мезенхимы и после полового созревания. 

У мужчин баланс эстрогены /андрогены зависит от превращения тестостерона и андростендиона через путь ароматизации в эстрадиол и эстрон, соответственно. Большая часть эстрадиола (85%) и эстрона (95%) вырабатывается в яичках и андростендиона в надпочечниках, соответственно. Преобразование в эстроген происходит главным образом за пределами гонадных тканей, т.е. в жировой ткани, печени, мышцах, коже и костях.

Развитие гинекомастии протекает в две фазы.  
  • Во время первой фазы стромальные и железистые клетки гипертрофируются. Гистологически, отличительной чертой этой фазы является то, что увеличенное количество кубических эпителиальных клеток окружает просвет протоков.
  • Вторая фаза характеризуется заменой жировой ткани плотной коллагеновой тканью между протоками.

Гинекомастия чаще всего может возникать на трех этапах жизни мужчины: в младенческом возрасте, в подростковом и старческом. Пролиферация молочных желез на этих стадиях, известная как физиологическая гинекомастия, считается нормальным состоянием.

По оценкам, 60–90% младенцев мужского пола имеют преходящую гинекомастию из-за высокого уровня эстрогена, передаваемого через плаценту. В это время происходит увеличение груди, а иногда и производство молока. Это состояние обычно регрессирует в течение 2–3 недель.

Второй пик развития гинекомастии приходится на период полового созревания, где предполагаемая заболеваемость колеблется от 48 до 69%. 

К этому приводят два механизма.

  • Первый связан со стимуляцией гонадотропином незрелого яичка, приводящего к секреции эстрогена, превышающей уровень тестостерона.
  • Вторым является периферическое превращение андростендиона через путь ароматазы в эстроген.     Гинекомастия в период полового созревания обычно проходит в течение 12–24 месяцев.

Третий пик приходится на мужчин 50–80 лет.

Причиной этого является многофакторность: 

  • снижение выработки тестостерона,
  • повышение уровня лютеинизирующего гормона, что приводит к усилению превращения андрогенов в эстрогены в экстрагонадных тканях,
  • повышение уровня связывающего половые гормоны глобулина (ГСПГ), что обусловлено его большей аффинностью к тестостерону, чем к эстрогену. Это вызывает относительное снижение андрогенов.

С другой стороны, нефизиологическая гинекомастия может возникнуть по нескольким причинам. 

Наиболее распространенные причины следующие: 

  • идиопатические 25%;
  • стойкая пубертатная гинекомастия 25%;
  • опухоли яичка,
  • дефицит гонадотропина,
  • почечная недостаточность
  • гипертиреоз.

В отличие от причин, связанных с приемом лекарств, которые часто имеют множество механизмов, большинство причин гинекомастии делятся на одну из трех категорий: 

  1. повышенная концентрация эстрогена,
  2. пониженная концентрация андрогена,
  3. нарушение работы рецепторов этих гормонов.  

1) Повышение концентрации эстрогена в сыворотке происходит либо непосредственно через секрецию из опухолей, таких как опухоли клеток Лейдига и коры надпочечников, косвенно из-за повышенной ароматизации и периферического превращения андрогенов в эстрогены, как это происходит при заболеваниях печени и опухолей яичка, или из-за увеличения относительного уровня  «свободного активного эстрогена» за счет повышения уровня ГСПГ, как это происходит при гипертиреоидной болезни.

2) Снижение концентрации андрогена в сыворотке происходит в результате снижения секреции. Снижение секреции обычно происходит в результате первичного или вторичного гипогонадизма или в результате прямого воздействия гиперэстрогенных состояний. 

Повышенные уровни эстрогена подавляют секрецию андрогенов двумя механизмами.

  • первый  - подавление лютеинизирующего гормона и, как следствие, снижение секреции тестостерона в яичках.
  • второй - эстроген ингибирует фермент цитохром Р-450 в яичке, который необходим для синтеза тестостерона.  Повышение клиренса тестостерона может происходить за счет повышения печеночной активности редуктазы А-кольца тестостерона вследствие употребления алкоголя.

3) Соотношение эстрогена и андрогена может также зависеть от патологии, связанной с рецепторами. Это может быть связано с дефектами в самом рецепторе, как это наблюдается в синдромах нечувствительности к андрогенам, или к медикаментам, таким как спиронолактон или циметидин, которые вытесняют андрогены из своих рецепторов.

Механизм образования гинекомастии, связаный с приемом лекарств, часто неизвестен. Как правило, он включает либо повышение уровня эстрадиола, либо ингибирование синтеза андрогенов, либо ингибирование активности андрогенов.  

Клиническая картина

Гинекомастия обычно представляет собой двустороннее асимметричное увеличение груди. Часто она протекает бессимптомно, но иногда пациенты могут также жаловаться на боли. У пациента требуется распросить подробную историю заболевания. Критически важными моментами в анамнезе и физикальном осмотре являются признаки и симптомы, связанные с: 

  • дисфункцией печени и циррозом печени,
  • недостаточностью яичка, предполагаемой импотенцией / снижением либидо, с тестированием на предмет размера и массы и оценкой  вторичных половых признаков,
  • обследование брюшной полости на предмет аномальных масс,
  • обширный приём лекарств, включая предписанные лекарства, а также рекреационные наркотики, такие как марихуана и алкоголь. Необходимо исключить новообразование

Правильный осмотр груди имеет решающее значение. Пациент должен лежать на спине при осмотре. Грудь аккуратно пальпируется, и определяется железистая ткань. Гинекомастию следует дифференцировать от псевдогинекомастии и рака молочной железы. 

При псевдогинекомастии грудь увеличивается из-за увеличения жира в отличие от увеличения железистой ткани. Мы можем различить их, сравнивая ткань, пальпируемую в увеличенной груди, с подкожным жиром, присутствующим в подмышечной складке.

При псевдогинекомастии пациенты часто страдают ожирением с увеличенной, безболезненной грудью. Рак молочной железы обычно имеет более дискретные границы и, как правило, тяжелее, чем гинекомастия.

Клиническое обследование гинекомастии определяется возрастом проявления. В группе среднего и позднего полового созревания, без каких-либо других аномалий, гинекомастия обычно проходит через 6 месяцев. Пациент должен быть успокоен и осмотрен через 6 месяцев для последующего наблюдения.

Во взрослой возрастной группе сдаются лабораторные анализы для оценки печеночной, почечной функции и функции щитовидной железы. Кариотипирование выполняется, если яички маленькие и твердые, а развитие полового члена и мошонки аномальное.

Болезненное увеличение молочной железы указывает на вторую фазу гинекомастии. 

Обследование

В настоящее время ведутся споры о том, как необходимо диагностировать и оценивать гинекомастию. Наблюдаются три маммографических паттерна гинекомастии: железистый, дендритный и узелковый. На УЗИ гинекомастия рассматривается как диффузный или очаговый процесс.  

Дифференциация от рака молочной железы у мужчин

Подозрение на рак молочной железы у мужчин должно выдвигаться всегда при диагностике гинекомастии, особенно среди взрослого населения. 
 

 

Подходы к диагностике и лечению основаны на том, что рак молочной железы у мужчин подобен раку молочной железы у женщин в постменопаузе. Несмотря на то, что в 2005 году заболевание было редким, в США было диагностировано около 1700 новых случаев рака молочной железы у мужчин, причем около 460 умерли. Мужской рак молочной железы имеет унимодальный возрастной диапазон, с максимальным возрастом в 71 год, тогда как у женщин он бимодальный с пиками в возрасте 52 и 71 года.

Считается, что рак молочной железы у мужчин связан с относительным избытком эстрогена или отсутствием андрогенов.  Условия с повышенным риском рака молочной железы включают: 

  1. аномалии яичка, такие как неопущение яичка и орхит;
  2. семейный анамнез женского рака молочной железы;
  3. ранее облучение грудной стенки;  
  4. синдром Клайнфелтера.  Синдром Клайнфелтера несет самый высокий риск развития рака молочной железы, увеличивая риск у мужчин в 16 раз. С этим синдромом связаны атрофические яички, гинекомастия, повышенный уровень гонадотропинов (ФСГ и ЛСГ), низкий уровень тестостерона в плазме и высокое соотношение эстрогена к тестостерону. Несовместимые ассоциации с раком молочной железы включают: употребление алкоголя, заболевания печени, ожирение, электромагнитные поля и диету.

Считается, что приблизительно 5–10% случаев рака молочной железы имеют генетическую предрасположенность. Синдром генетически наиболее сильной связи рака молочной железы у мужчин связан с геном BRCA2, который наследуется по аутосомно-доминантному типу и встречается у 4–16% мужчин с раком молочной железы. Когда ген присутствует, рак имеет тенденцию к появлению в более молодом возрасте и предсказывает худшую выживаемость.

Как правило, рак молочной железы у мужчин представляет собой твердый односторонний узелок молочной железы, эксцентричный к субареолярной ткани со случайными выделениями из соска. Двустороннее заболевание редко встречается у <1%.  Средняя задержка в диагностике составляет 6–10 месяцев. Часто это связано с низким показателем подозрений со стороны врачей и пациентов. Более 40% мужского рака молочной железы присутствует на стадии III и IV. 

Дифференциальный диагноз должен проводиться между гинекомастией, абсцессом молочной железы, метастазами в грудь и другими злокачественными новообразованиями мягких тканей, такими как саркома.

Ультразвук полезен для диагностики. Все твердые и сложные кистозные массы требуют биопсии. Если получена неадекватная ткань, потребуется базовая биопсия или открытая биопсия.

Лечение гинекомастии

После исключения рака молочной железы и определения этиологии гинекомастии проводится лекарственная терапии.  

Различные классы лекарств были опробованы с переменным успехом для лечения гинекомастии. 

Кломифен, который действует на ось гипоталамус-гипофиз со слабой эстрогенной активностью и может назначаться на срок до 6 месяцев. 

Приблизительно у 50% пациентов достигается частичное уменьшение размера груди, и примерно у 20% пациентов отмечается полное разрешение.  

Тамоксифен, антагонист эстрогена, эффективен при недавно возникшей и болезненной гинекомастии.  До 80% пациентов сообщают о частичном или полном разрешении.  

Даназол, синтетическое производное тестостерона, ингибирует гипофизарную секрецию лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормона. Это уменьшает синтез эстрогена в яичках.  Полное разрешение увеличения груди было зарегистрировано в 23% случаев, но лечение часто ограничено из-за увеличения веса.

Если медикаментозная терапия оказывается безуспешной, пациент направляется к хирургу для хирургической коррекции. За последние несколько десятилетий хирургическое лечение гинекомастии получило новую концепцию - получение минимально заметных рубцов. Невидимые последствия проведенной операции теперь должны стать нормой.  

Любой пластический хирург должен помнить, что даже небольшое тканевое выбухание может быть очень неприятным для молодого человека. И, таким образом, хирургическое лечение может быть оправдано даже для самой маленькой деформации.

Методы хирургии гинекомастии многочисленны. Мы почти всегда используем липосакцию для сглаживания контуров. Хирургическая коррекция часто делится на методы для легкой, умеренной гинекомастии и методы для тяжелой формы с птозом. 

Для пациентов с массивной потерей веса, могут понадобиться методы подтяжки. 

Методика операции

Пациент обычно находится под общим наркозом. Маркировка захватывает зону липосакции. Разрезы делаются по нижнему краю ареолы, на границе пигментированной области с кожей.  Тумесцентный раствор физиологического раствора, лидокаина и адреналина вводят в ткани. Затем используется липосакция, чтобы удалить лишний жир. Иногда выполняется ультразвуковая липосакция. После завершения липосакции, через нижнеареолярный доступ удаляется железа. 

Выполняется гемостаз, устанавливаются дренажи, и рана ушивается послойно.

На операционном столе одевается компрессионный бюстгальтер.

Итак, лечение пациента с гинекомастией всегда должно начинаться с тщательного сбора анамнеза и обследования, чтобы убедиться, что нет никаких других сопутствующих заболеваний. В настоящее время хирургическое лечение позволяет получать превосходный косметический результат.

Вопросы и ответы


Имеет ли гинекомастия какое-то отношение к раку груди?
вторник, 10 Ноя 2015
Сергей

Сергей, гинекомастия может быть фоном для развития рака молочной железы на фоне длительной гиперэстрогении (повышенного уровня женских половых гормонов).

Операция:
Советуем почитать:
Теги:

Здравствуйте! Возможен ли рецидив после удаления истинной гинекомастии? Сталкивался с информацией, что оставляют часть молочной железы под соском (чтоб он не был впалым) и происходил рецидив.
суббота, 10 Окт 2015
Олег

Добрый вечер, Олег! Я бы назвал это не рецидивом, а не достаточным удалением ткани молочной железы. Чтобы сосково - ареолярный комплекс не западал, там чаще всего перераспределяют собственный жир, умышленное оставление ткани не допустимо, иначе теряется смысл операции. Все это работает в том случае, если изначально не было выраженного ожирения

Операция:
Советуем почитать:
Теги:

Скажите, пожалуйста, можно ли сделать операцию по удалению геникомастии и липосакцию груди в 14 лет при согласии родителей и при нормальных показаниях анализов?
воскресенье, 10 мая 2015
Илья

Не рекомендую делать операцию в 14 лет, так как лучше дождаться полового созревания - результат будет лучше.

Операция:
Советуем почитать:

У мужчины грудь увеличена, при том, что в остальном он нормальный, без лишнего веса. Можно ли уменьшить грудь и что необходимо для этого сделать?
воскресенье, 09 Июн 2013

Здравствуйте! Возможно проведение операции устранения гинекомастии. Для определения необходимого объема операции Вы можете записаться ко мне на консультацию. Ждем Вас!

Операция:
Советуем почитать: