Старение лица — это многофакторный трёхмерный процесс, имеющий анатомические, биохимические и генетические корреляты. На воспринимаемый возраст человека могут существенно влиять как внешние, так и внутренние факторы.
К числу ускоряющих кожное и подкожное старение относятся
Эти факторы действуют совместно, создавая разнообразный спектр морфологических изменений лица с возрастом — и, таким образом, госпожа Шанель была отчасти права в своём утверждении, сделанном в прошлом веке.
Однако большинство возрастных изменений средней зоны лица (midface) развивается предсказуемо у большинства людей.
Признаки старения средней зоны лица обычно становятся заметны к середине четвёртого десятилетия жизни.
Дегенеративные изменения происходят практически во всех анатомических структурах средней зоны — включая
Нижние веки и прилежащие ткани часто становятся первыми зонами, вызывающими беспокойство у пациентов.
Старение средней зоны лица напрямую связано с изменениями в периорбитальной области и области щёк.
Молодое лицо характеризуется восходящим наклоном глазной щели от медиального к латеральному углу, положением нижнего века примерно на 1–2 мм выше нижнего края радужки и плавным переходом между веком и щекой. Щёки при этом полные и округлые, а скуловое возвышение прикрыто малярным жиром (А).
Средняя зона лица имеет форму сердца, вершина которого — подбородок, а максимальная выпуклость располагается над скуловой дугой, переходя к нижнелатеральной орбите. Освещение сверху усиливает этот эффект, придавая щекам блеск. Переходы от нижних век к щекам и боковой поверхности носа плавные, без выраженных теней или впадин.
Нежелательные эстетические признаки старения начинают проявляться в четвёртом десятилетии жизни, когда отдельные эстетические единицы лица теряют однородность (В).
Боковая стенка носа теряет плавный переход и становится выпуклой. В претарзальной области века появляются орбитальные валики и мелкие морщины в области латерального угла глаза. Под нижним веком формируется носослёзная борозда, а носогубная складка увеличивается в длину и глубину. Кожа теряет блеск, становится тусклой, пигментированной, грубой и морщинистой.
В пятом десятилетии и далее под нижними веками формируются мешки, связанные с выпячиванием жировых пакетов — височного, носового и центрального. Носослёзная борозда удлиняется, обнажая нижний край орбиты. В центрально-медиальной области щеки под бороздой формируется впадина — так называемая V-деформация.
Щёки теряют проекцию и объем. В средней щеке могут появляться фестуны — избыточные кожно-мышечные складки. Носогубная складка становится более выраженной, средняя зона лица «сползает» книзу и кнутри. Углы рта опускаются, формируются меломентальные складки («морщины марионетки»). Сердцевидная форма лица молодости превращается в грушевидную (рис. 2.2).
Молодое лицо (Youthful face)
Стареющее лицо (Aging face)
Исследования отслеживания взгляда показывают, что наблюдатели оценивают возраст человека главным образом по глазам. Возрастные изменения периорбитальной области — мешки под глазами, морщины — значительно влияют на восприятие возраста.
Носослёзная борозда часто является первым признаком старения средней зоны лица. Она представляет собой впадину под нижним веком, под жировыми пакетами.
Её патогенез связан с тремя анатомическими факторами:
Недостаток жира в области нижнего края орбиты является ключевым фактором формирования борозды.
С возрастом у многих людей усиливается выпячивание жировых пакетов нижнего века — явление, которое Хамра назвал «двойной выпуклостью». Возможные причины включают псевдогрыжу орбитального жира или увеличение объёма жировой ткани века.
Исследования с применением КТ и МРТ показали, что с возрастом происходит грыжевое выпячивание орбитального жира. Ослабление орбитальной перегородки и натяжение её вниз за счёт опускающихся тканей средней зоны усиливает этот эффект.
Главное изменение заключается в том, что при старении обнажается контур нижнего века из-за опускания средней зоны и локальной потери объёма в области нижнего края орбиты. Орбитальное отверстие кажется более высоким, а жировые пакеты — более заметными из-за утраты прикрывающего их малярного жира. Это согласуется с теорией дефляции объёма Ламброса.
С возрастом происходит «коллапс» костей средней зоны лица: нижний край орбиты теряет переднюю проекцию, уменьшается вертикальная высота средней зоны, а грушевидное отверстие (pyriform aperture) смещается кзади.
Исследования КТ показали, что эти изменения начинаются примерно в шестом десятилетии, чаще у женщин, что связывают с повышенной костной резорбцией в перименопаузе.
3D-реконструкции показали увеличение орбитального отверстия и ретракцию нижнего края орбиты с возрастом. Это вызывает «вытягивание» орбитального жира вперёд и вниз, усиливая видимость мешков под глазами.
Было продемонстрировано, что с возрастом верхняя челюсть укорачивается и «проседает» относительно орбиты, что уменьшает площадь костной опоры мягких тканей. Это явление они назвали «эффектом мехов». Относительная ретрузия верхней челюсти также усиливает выраженность носогубных складок.
Резорбция альвеолярной кости при потере зубов дополнительно уменьшает высоту лица, особенно в области верхней и нижней челюсти. Потеря зубов снижает нагрузку на кость и уменьшает остеобластическую активность, что приводит к истончению костей лица.
С возрастом происходит снижение мышечной массы и силы. Круговая мышца рта истончается, тогда как круговая мышца глаза — нет.
МРТ показало, что мышцы средней зоны лица становятся короче и прямее, как бы находясь в постоянном спазме. Этот спазм может приводить к поверхностному пролапсу глубокого жира. Постоянные сокращения мышц лица способствуют растяжению септ жировых пакетов и их миграции вниз.
Описаны жировые компартменты лица и их клиническое значение. В средней зоне различают поверхностные (медиальный, средний и латеральный) и глубокие жировые пакеты. Потеря объёма в глубоком медиальном пакете является ключевым фактором старения средней зоны.
Эти исследования показывают, что лицо стареет не как единая масса, а по-компартментно.
Потеря объёма и сдвиг глубоких жировых пакетов создают иллюзию опущения тканей — псевдоптоз. На границах между компартментами формируются складки (например, носогубная).
Согласно теории Ламброса, основная причина старения — утрата объёма, а не гравитационное опущение. По другой гипотезе (Оусли и Робертс) ключевым фактором является смещение жира вниз из-за хронической активности мышц.
Наиболее вероятно, что оба механизма — и атрофия, и смещение — совместно формируют морфологию стареющего лица.
SMAS — это средний слой из волокнистой и мышечной ткани, который отделяет глубокий жировой слой лица от поверхностного.
Проще говоря, жир на лице распределён в чётких анатомических «ячейках» (компартментах), разделённых соединительнотканными перегородками. Кровеносные сосуды, питающие кожу и жир, проходят внутри этих соединительнотканных перегородок вертикально, а сама соединительная ткань поддерживает сосуды и придаёт коже структуру.
Много исследований было посвящено строению SMAS и её роли в старении лица. Исследования под микроскопом (Owsley и Roberts) показали, что потеря эластина в поверхностной фасции и коже способствует старению средней зоны лица и формированию носогубных складок.
В средней части лица SMAS выражен слабее, чем в других областях. Его прикрепления к коже трудно увидеть во время операции или на анатомических препаратах. Выяснено, что SMAS наиболее плотный в околоушной области и становится всё тоньше к носогубной складке, где его почти невозможно обнаружить.
Возможно, именно ослабление или отсутствие SMAS в средней зоне лица объясняет ранние признаки старения в этой области.
Связки лица впервые подробно описал Furnas. Он заметил, что плотные волокнистые участки, которые хирурги видят при подтяжке лица, — это не просто фасции, а опорные структуры, соединяющие мышцы и кожу с костями (то есть кожно-костные и мышечно-кожные связки).
Позже многие авторы уточнили, как именно эти связки связаны с поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS), с нижним веком и с наружным уголком глаза.
Главные опорные зоны лица:
Эту связку называют:
Она удерживает ткани под глазом и не даёт им смещаться вниз.
Также описана нижняя орбитомалярная связка, которая ограничивает распространение отёков или гематом в области щеки.
Mendelson подробно изучил связки, перегородки и зоны прикрепления тканей в области лба, глаз и средней части лица. Он предположил, что ослабление этих связок с возрастом — одна из основных причин старения лица.
В молодости связки крепкие и удерживают мягкие ткани на месте. Но с годами, из-за постоянных движений мышц и естественных возрастных изменений, связки растягиваются и теряют упругость.
В результате кожа и подкожные ткани постепенно опускаются вниз (птоз). То есть всё лицо как бы «сползает» вниз под действием силы тяжести, потому что система поддержки — связки — теряет прочность.
Изменения кожи лица, связанные со старением, обычно начинают проявляться примерно с сорока лет.
Появляются мелкие морщинки в области нижних век и у внешних уголков глаз (“гусиные лапки”), неравномерная пигментация и изменение текстуры кожи — она становится суше, тоньше и менее эластичной.
На старение кожи влияют три основные группы факторов:
При естественном, или внутреннем старении, происходят следующие процессы:
В итоге кожа становится тонкой, сухой и дряблой, а морщины — более выраженными.
Главная причина внешнего старения — ультрафиолетовое (УФ) излучение. Солнечные лучи повреждают кожу, особенно в области лица, где она всегда открыта.
Этот процесс называется фотостарением.
Он приводит к тому, что кожа становится:
Это старение происходит вдобавок к естественному — и делает лицо старше значительно быстрее.
В коже, постоянно подверженной солнцу, происходят следующие процессы:
Кроме того, высокий уровень глюкозы в крови усиливает гликацию белков кожи — процесс, при котором кожа становится более жёсткой и ломкой, особенно под действием ультрафиолета.
Многочисленные исследования показали, что курение сильно ускоряет старение кожи. У курящих людей раньше появляются морщины и дряблость кожи. Интенсивность морщин прямо связана с количеством выкуренных сигарет за жизнь (так называемые “пачка-годы”), даже если учесть возраст и воздействие солнца.
Комбинация солнца и курения действует усиленно — в несколько раз сильнее, чем по отдельности.
На клеточном уровне никотин и другие вещества из табачного дыма:
Таким образом, и ультрафиолет, и курение действуют одинаково разрушительно — оба усиливают морщинообразование и ослабляют каркас кожи, особенно при их сочетании.
Объёмная теория старения лица
Старение лица, по одной из теорий Ламброса, происходит не столько из-за “обвисания” тканей, сколько из-за изменения объёмов — то есть перераспределения жировых и мягкотканных структур.
Как Ламброс пришёл к этой теории?
В 2007 году он опубликовал работу, где описал интересный метод анализа старения:
Такой визуальный анализ показал неожиданное наблюдение:
Он также отметил, что родинки, морщины и другие отметки на коже сохраняют примерно то же положение на лице, даже спустя годы. Если бы кожа действительно “сползала” вниз, эти метки должны были бы перемещаться, но этого не происходило.
На основании этих наблюдений Ламброс сделал вывод:
Он предложил другую идею:
То есть, “опущение века” — это во многом оптическая иллюзия, вызванная изменением цвета, плотности и объёма тканей, а не физическим смещением кожи вниз.
Таким образом, по Ламбросу, старение лица — это в первую очередь потеря или перераспределение объёма, а не провисание под действием силы тяжести.
Лицо теряет молодость потому, что:
Эта идея получила подтверждение в исследованиях Пессы (Pessa), который показал, что старение костей лицевого скелета — например, уменьшение объёма скул и орбит — может объяснить изменения формы средней зоны лица.
То есть старение идёт изнутри наружу: сначала изменяются кости, затем жир, мышцы и кожа.
Хотя теория Ламброса (объёмная) объясняет многие возрастные изменения, многие хирурги и анатомы считают, что сила тяжести всё же играет важную роль в старении лица.
Эту точку зрения называют гравитационной теорией старения.
На практике обе теории можно совместить: объёмные изменения и гравитация действуют одновременно, но в разной степени на разные зоны лица.
Mendelson и его коллеги считают, что ключевую роль в этом процессе играет растяжение лицевых связок с возрастом. Эти связки удерживают жировые пакеты и мышцы лица в своих анатомических “ячейках”. Со временем они становятся менее прочными — и ткани начинают провисать.
То есть старение лица — это не просто “сползание кожи”, а ослабление её системы подвесов.
Гравитация действует на всё лицо, но не одинаково в разных зонах. Есть участки, где кожа и ткани жёстко прикреплены к костям — например, вокруг глаз, у внутреннего и внешнего уголка.
Эти места почти не двигаются, потому что их удерживают прочные связки (так называемые орбитальные удерживающие структуры).
Зато области под этими связками, где поддержка слабее (например, середина и нижняя часть щёк), подвержены опущению сильнее.
Поэтому:
Можно сказать, что верхние ткани висят в “гамаке”, прикреплённом к орбитальным связкам, и со временем этот гамак становится слабее и растягивается.
Ниже глаз и ближе к щеке сетка связок становится реже и слабее. Когда они растягиваются, жировые пакеты (особенно малярный жир над скулами) сползают вниз. В результате над линией их прикрепления образуется впадина (тень), а под ней — выпуклость (припухлость).
Эти зоны и создают:
Свет и тень подчёркивают эти неровности, особенно при освещении сверху, из-за чего лицо выглядит старше и уставшим.
Когда человек ложится — гравитация перестаёт тянуть ткани вниз, и все эти тени почти исчезают.
Исследования тканей показали, что:
Это подтверждает, что старение действительно связано с ослаблением связочного аппарата, а не только с потерей объёма.
Таким образом, старение средней зоны лица — это смесь двух процессов:
Гравитационная и объёмная теории не противоречат, а дополняют друг друга.
В итоге лицо стареет по трём направлениям:
Старение лица — это сложный, многоуровневый процесс, в котором участвуют все ткани: кожа, жир, мышцы, связки и даже кости.
Раньше считалось, что лицо стареет в первую очередь из-за действия силы тяжести — что кожа и ткани просто «сползают вниз». Однако современные исследования показали, что это только часть картины.
Главные причины — это перераспределение объёмов, ослабление поддерживающих структур и изменения костного каркаса.
Здоровый образ жизни, защита от УФ, отказ от вредных привычек — замедляют внешний (кожный) компонент старения: дерму, эластичность, пигментацию.
Но костные изменения, перераспределение жира, возрастную перестройку связочного аппарата они не отменяют — эти процессы частично генетические и физиологические. То есть жизнь «на здоровье» помогает, но полностью остановить старение нельзя — можно лишь замедлить его проявления.
Абсолютно — старение лица идёт «по компартментам». Жир рассасывается и смещается в одних зонах, связки ослабевают в других, кость теряет объём, кожа — эластичность.
Только при таком поэтапном, анатомическом подходе можно правильно оценить проблему и выбрать метод коррекции — будь то восстановление объёма, подтяжка, репозиция, лифтинг.
Смещение мягких тканей и жира вниз ломает «мягкий контур» между веком и щекой — появляется носослёзная борозда, подчёркиваются мешки под глазами.
Потеря объёма в скулах + провисание щёк усложняет очертания лица, появляются выраженные носогубные складки, углы рта опускаются — лицо теряет молодую «сердцевидную» форму, приобретает «грушевидную».
Потому что с возрастом постепенно начинает уменьшаться объём жира, истончается кожа, ослабевают связки. Эти процессы могут усиливаться под влиянием факторов: солнечного воздействия, курения, алкоголя, гормонального фона, массы тела.
Также могут вступать в действие генетические и биохимические факторы, что делает процесс старения у разных людей индивидуальным. 
С возрастом снижается активность клеток, продуцирующих коллаген и эластин, уменьшается плотность сосудистой сети, кожа теряет влагу и эластичность, истончается.
В результате кожа хуже «держит» мягкие ткани, становится менее упругой, хуже «садится» по «контурному каркасу» лица — это усиливает эффект «провисания», подчёркивает морщины, складки, углубления.
Да — со временем волокнистые «подвесы» лица (связки, перегородки, части SMAS) растягиваются, теряют упругость и устойчивость.
Так как мягкие ткани (мышцы, жировые пакеты, кожа) удерживаются этими связками, их ослабление приводит к «провисанию» мягких тканей — образование складок, обвисание щёк, изменение контуров.
Таким образом, старение — это не просто дефляция (потеря объёма), но и «ослабление каркаса» поддержки мягких тканей.
С возрастом «поверхностные» и «глубокие» жировые пакеты лица теряют объём и «мигрируют» вниз (смещение и перераспределение жира).
Глубокие медиальные пакеты особенно подвержены «дефляции» — их уменьшение приводит к западениям под глазами, «пустым» щёкам, подчёркнутым носослёзным бороздам.
Именно эта «объёмная» потеря — не просто провисание кожи, — даёт эффект «уставшего», «впалого» лица, даже если кожа ещё в относительном порядке.
С возрастом происходит ремоделирование костей — особенно нижнего края орбиты и верхней челюсти: теряется передняя проекция, «проседает» костная опора мягких тканей, уменьшается вертикальная высота средней зоны лица.
Это уменьшение костного объёма ослабляет «каркас», и ткани (жир, мягкие покровы) теряют стабильную опору — лицо визуально «сползает», теряются чёткость скул, появляются провалы.
