С углублением понимания анатомии и процессов старения лица, современные хирургические подходы к коррекции средней трети лица приобрели ключевое значение как в реконструктивных, так и в эстетических операциях.
Методы подъёма средней зоны лица позволяют не только восстановить молодые контуры, но и гармонизировать переход между нижним веком, щекой и носогубной областью — зонами, которые традиционные техники фейслифтинга затрагивают в недостаточной степени.
Методы подъёма средней трети лица обеспечивают омоложение области, которая ранее недостаточно корректировалась традиционными методами нижнего фейслифтинга.
Стандартные техники подтяжки лица не обеспечивают достаточной коррекции области от латерального канта глаза до уголка рта.
Попытки воздействия на эту зону через латеральные разрезы фейслифтинга с двунаправленным или многоплоскостным рассечением давали лишь умеренные улучшения.
Трансвисочный поднадкостничный лифтинг, выполняемый по методике доктора Александра Александровича Маркушина, представляет собой щадящий, но мощный инструмент для естественного омоложения.
Он обеспечивает подъём тканей средней зоны лица в анатомически правильном вертикальном векторе — без травмирующих разрезов на нижнем веке и без риска ретракции, эктропиона или нарушений мимики.
Активное субпериостальное рассечение освобождает костно-кожные связки, которые необходимо пересечь для адекватного перемещения мягких тканей и устойчивого длительного результата.
При выполнении лифтинга средней зоны через височный доступ субпериостальное рассечение освобождает скуловые и орбитомалярные (сохраняющие круговую мышцу глаза) связки.
Хотя средняя зона лица может корректироваться изолированно, степень возрастных изменений в верхней трети лица (включая лоб и брови) часто требует одновременной коррекции.
У эстетических пациентов это способствует достижению гармоничного внешнего вида лица.
После проведения седации (или общего наркоза) выполняется местная инфильтрационная и блокада нервов, пациент подготавливается и укрывается стерильным образом. Операция начинается с использования стандартного эндоскопического доступа для лифтинга бровей. Делается височный разрез длиной 4–5 см по линии роста волос, примерно в 1,5–2 см кзади от переднего пучка волос. Разрез располагают по линии, проведённой от крыла носа через латеральный угол глаза.
Диссекция проводится глубже до уровня глубокой фасции височной мышцы. После выхода на поверхность глубокой височной фасции рассечение продолжается в этом слое в направлении к латеральному краю орбиты. Между поверхностной и глубокой височной фасцией находится рыхлая соединительная ткань, которая легко расслаивается.
Если одновременно выполняется коррекция брови, то на этом этапе проводится субпериостальное рассечение, отсепаровка надкостницы на уровне верхнего края орбиты (arcus marginalis) и работа с мышцами-протракторами. Эта диссекция продвигается до латерального края орбиты и медиальной части скуловой дуги.
На несколько миллиметров выше скуловой дуги фасция височной мышцы, покрывающая промежуточный жировой пакет, рассекается, и рассечение продолжается книзу над скуловой дугой в субпериостальном слое. До надкостницы доходят с помощью острого рассечения…
На изображении показана анатомия височной области и плоскость рассечения при хирургических доступах к средней зоне лица.
Основная схема (слева):
Врезка (справа, увеличенная схема):
Стрелка указывает направление рассечения — вниз, через височные фасции к надкостнице скуловой кости.
Рассечение выполняется эндоскопическим поднадкостничным элеватором. Активное субпериостальное рассечение ограничивается медиальной частью скуловой дуги, чтобы избежать случайного повреждения височной ветви лицевого нерва. Латеральная граница субпериостального рассечения по скуловой дуге обозначается до операции — примерно в 3 см латеральнее наружного угла глаза. Рассечение не должно выходить за эту границу, чтобы не травмировать лицевой нерв.
Следует избегать грубого рассечения внутри жирового пакета, чтобы предотвратить атрофию височного жира и повреждение сторожевой вены. Кроме того, необходимо избегать чрезмерного натяжения, чтобы минимизировать риск повреждения скуло-лицевых и скуло-височных нервно-сосудистых пучков.
На уровне латерального края орбиты субпериостальное рассечение продолжается книзу вдоль латерального и нижнего краёв орбиты, освобождая прикрепления орбитомалярной связки. Полезно фиксировать край орбиты между пальцами, чтобы защитить глазное яблоко и удерживать элеватор в нужном слое. Рассечение проводится по передним двум третям скуловой кости.
Субпериостальное рассечение продолжается в направлении вниз и кнутри — в среднюю зону лица, за скуло-верхнечелюстной выступ. После рассечения ниже скуловой возвышенности используют изогнутый вниз поднадкостничный элеватор для продолжения рассечения до уровня переходной складки десны и щеки.
Рис. (А) Субпериостальное рассечение продолжается в направлении кпереди и кнутри — до грушевидного отверстия, латерально примерно на 5 мм медиальнее волокон жевательной мышцы и книзу — до переходной складки десны и щеки.
Разрез в области десенно-щечной складки не выполняется, если только не планируется установка скулового имплантата.
В процессе рассечения отсепаровываются места прикрепления большой и малой скуловых мышц, что, по мнению некоторых авторов, может приводить к неестественному виду после операции. Так как степень требуемого подъёма обычно невелика, мы этого эффекта не наблюдали.
При необходимости можно дополнительно выполнить трансоральный (через разрез в переходной складке десны и щеки) доступ, что облегчает рассечение. Этот разрез позволяет напрямую визуализировать плоскость рассечения и использовать доступ для установки скуловых имплантатов. После подслизистой инфильтрации лидокаином с адреналином разрез выполняется высоко в области скулового выступа — на уровне первого моляра, на 10–15 мм выше слизисто-десневого соединения.
Обычно он начинается монополярным коагулятором, вертикально, примерно на 1 см. Вертикальная ориентация разреза предотвращает сокращение переходной складки и затруднение её заживления. Следует избегать повреждения устья протока Стенсона.
Разрез продвигается вперёд и вниз к краю грушевидного отверстия, оставаясь примерно в 5 мм выше слизисто-десневого соединения, чтобы избежать травмы мышцы носа (m. nasalis). Под прямым визуальным контролем рассечение продолжают вверх до нижнего края орбиты, обнажая подглазничный нервно-сосудистый пучок.
Медиально рассечение расширяют до края грушевидного отверстия и переднего носового остия. Вверх и латерально отслаивается кожа со скуловой кости и обнажается медиальный край жевательной мышцы. Жевательно-кожная связка может быть безопасно пересечена медиально для большего освобождения мягких тканей.
Прямая визуализация через трансоральный доступ позволяет полностью освободить надкостницу и соединить это рассечение с височным доступом.
После мобилизации мягких тканей средней зоны лица через разрез в полости рта можно установить скуловые имплантаты, а также получить прямой доступ к жировым пакетам нижнего века после рассечения arcus marginalis и нижней орбитальной перегородки. Жир можно удалить или перераспределить при необходимости.
После высвобождения ткани средней зоны поднимаются вверх по вертикальному вектору. Через ротовой разрез проводится нить (3-0 PDS или аналогичная) через надкостницу на уровне жирового пакета под круговой мышцей глаза и на уровне носогубной складки рядом с разрезом в щечно-десневой области.
Нити проводят вверх к височному разрезу с помощью длинного зажима, где фиксируют их к глубокой височной фасции. Необходимая степень подъёма тканей средней зоны обычно невелика — часто достаточно вертикального перемещения на 5 мм. При необходимости можно добавить дополнительные швы в зависимости от требуемого объёма лифтинга.
Альтернативный вариант — чисто трансвисочный доступ без ротового разреза. Вся субпериостальная диссекция выполняется через височный или коронарный разрез, что исключает риск полостных осложнений (например, свищей или инфицирования полости рта).
Через височный доступ рассечение проводится субпериостально, с минимальным риском повреждения подглазничного нервно-сосудистого пучка. На уровне переходной складки десны надкостница рассекается под углом вверх специальным элеватором для оптимального открытия.
Затем мягкотканный слой средней зоны растягивается (элеватором или пальцем) для максимальной мобилизации. После достаточного освобождения средняя зона продвигается вверх по вертикальному вектору.
В последнее время мы применяем биоразлагаемые имплантаты для фиксации средней зоны лица. Их можно установить через височный доступ или ретроградно — через подслизистый разрез.
Биоразлагаемый имплантат Endotine Midface ST (MicroAire Aesthetics, Charlottesville, VA) имеет пять зубцов длиной 4,5 мм, которые фиксируют мягкие ткани средней зоны через субпериостальный доступ.
Имплантат оснащён «поводком» длиной 11,5 см с отверстиями для фиксации к глубокой височной фасции.
Рис. Биоразлагаемый имплантат Endotine Midface ST (Coapt Systems, Inc., Пало-Альто, Калифорния) имеет пять фиксирующих зубцов длиной 4,5 мм, предназначенных для закрепления мягкотканного комплекса средней зоны лица через субпериостальный доступ.
Имплантат снабжён «поводком» длиной 11,5 см с отверстиями, позволяющими фиксировать его к глубокой височной фасции. Рядом показан интродьюсер с закруглённым основанием, предотвращающим захват мягких тканей зубцами до окончательного позиционирования
Преимущества использования имплантата — более быстрое выполнение по сравнению с швами и возможность подъёма средней зоны без необходимости ротового разреза.
Кроме того, «поводок» распределяет нагрузку на большую площадь, чем нить, что теоретически обеспечивает большую прочность при натяжении. Имплантат полностью рассасывается за 6 месяцев.
Мягкие ткани и надкостница средней зоны на уровне жирового пакета щеки насаживаются на зубцы имплантата до фиксации.
Рис. После удаления интродьюсера мягкие ткани средней зоны лица на уровне жирового пакета скуловой области прижимаются для фиксации к головке «поводка», содержащей зубцы длиной 4,5 мм.
Поводок подтягивается вверх через височный разрез до достижения желаемого подъёма. Он фиксируется к глубокой височной фасции несколькими швами 3-0 PDS или Vicryl; лишняя часть поводка отсекается после фиксации.
Устройство позволяет добиться симметричного лифтинга и дополнительно приподнимает латеральный угол глаза без необходимости разреза на нижнем веке. Единственным недостатком является его стоимость по сравнению с нитевыми методами.
Ключевые преимущества трансвисочного субпериостального лифтинга средней зоны лица в исполнении доктора Маркушина:
В отличие от классических нижних фейслифтингов, данная методика позволяет воздействовать именно на зону от латерального угла глаза до уголка рта — ключевую область, определяющую молодость и свежесть лица.
При необходимости техника может быть дополнена коррекцией носослёзной борозды (через перераспределение жира, филлеры или мини-имплантаты), что обеспечивает плавный контур подглазничной зоны и устраняет тени усталости.
Таким образом, трансвисочный субпериостальный лифтинг средней трети лица — это современный, научно обоснованный и эстетически точный метод, который сочетает анатомическую грамотность, минимальную травматизацию и предсказуемый, естественный результат.
Подход доктора Александра Маркушина основан на глубоком знании структур лица, тщательной индивидуальной оценке и стремлении к анатомическому совершенству — без компромиссов между безопасностью и эстетикой.
Зависит от состояния тканей и степени изменений. В некоторых случаях возможно повторное вмешательство или комбинированная коррекция (например, липофилинг, лёгкая подтяжка). Однако повторная агрессивная мобилизация нежелательна — важна осторожность: возможно, потребуется менее инвазивный подход или использование других методик, в зависимости от анатомии и истории предыдущей операции.
Да — при предоперационной оценке анатомии, состояния жировых пакетов, кожи и связок врач может примерно предсказать, насколько поднимутся ткани, насколько разгладятся контуры. Техника даёт предсказуемый и анатомически обоснованный результат: подъём средней зоны, сглаживание носослёзной борозды, улучшение перехода «веко–щека».
Однако итог зависит от многих факторов — от индивидуального заживления, особенностей тканей и соблюдения послеоперационного режима.
Как и при любой пластической операции, возможны — хотя и редки — осложнения: временная слабость ветвей лицевого нерва (обычно обратимая в 2–8 недель), гематомы, снижение чувствительности кожи, локальный дискомфорт, редко — неравномерности контура или уменьшение мягкого объёма при слишком агрессивной мобилизации.
При корректной технике риска выворота века, эктропиона и видимых рубцов почти нет, поскольку разрез выполняется через височную область, а не через нижнее веко.
После операции обычно накладывается мягкая компрессия 24–48 часов; первые 5–14 дней возможны отёки и синяки.
Швы рассасываются или снимаются через 7–10 дней (в зависимости от материала). Полный эффект — окончательное «усаживание» тканей и формирование контура — обычно проявляется через 6–12 недель.
Да — как и при любой хирургической коррекции, важна тщательная предварительная оценка анатомии: положения жировых пакетов, силы связок, состояния кожи и сосудов. Если кожа очень тонкая, ткани атрофированы, есть выраженные деструктивные изменения — это увеличивает риск осложнений, и метод может потребовать адаптации или может быть не рекомендован.
Также существенное значение имеют общее состояние здоровья, способность к заживлению и реалистичные ожидания пациента.
После мобилизации мягкотканного комплекса средняя зона фиксируется либо швами — через надкостницу / к глубокой височной фасции, либо с помощью биоразлагаемого имплантата (например, имплантата типа Endotine Midface ST), который проводит мягкие ткани и фиксирует их на нужной высоте.
Имплантат даёт надежную фиксацию, распределяет нагрузку на большую площадь и исключает необходимость ротового доступа или дополнительных швов.
Да — одним из достоинств метода является универсальность: через один и тот же височный доступ можно совместить подтяжку средней зоны с подтяжкой лба/бровей.
Также возможна комбинация с коррекцией носослёзной борозды, липофилингом, работой с жировыми пакетами под глазами — по показаниям и анатомии.
При правильной технике и надёжной фиксации мягких тканей результат может сохраняться 5–10 лет и более.
Однако многое зависит от индивидуальных факторов: состояния кожи, выраженности возрастных изменений, образа жизни. При значительных внешних нагрузках эффект может постепенно уменьшаться.
Техника предполагает не просто натяжение кожи, а подъём мягких тканей, жировых пакетов и сохранение их объёма — весь мягкотканный комплекс (жир, кожа, соединительные ткани) мобилизуется и поднимается.
При этом вектор натяжения — вертикальный — и фиксация происходит на надкостницу/височную фасцию, что даёт естественный, «живой» результат, без эффекта «маски», если всё сделано по анатомии.
Метод предусматривает работу в очень чётко определённой анатомической плоскости — между глубокими височными фасциями, над глубокой височной фасцией (DTF), что позволяет избежать травм ветвей лицевого нерва.
При соблюдении латеральной границы рассечения (примерно 3 см латеральнее внешнего глаза) и аккуратной технике риска повреждения минимальны.
