Точность в эстетической хирургии зависит не только от технических навыков хирурга, но в почти равной степени - от его глубоких анатомических знаний. Это особенно важно в эстетических операциях на лице, выполняемых с использованием эндоскопа и без него. Эндоскоп обеспечивает иной ракурс анатомических структур по сравнению с открытым доступом: такие образования, как нервы и сосуды, визуализируются под другими углами и в увеличенном виде. Подробное знание анатомических слоёв лба и лица является необходимым условием для успешного и безопасного проведения эстетических операций.
Это знание должно включать всестороннее понимание трёхмерной анатомии, чтобы хирург, имеющий на мониторе лишь двумерное изображение, мог в любой момент точно определить положение эндоскопа и кончиков инструментов. Анатомические структуры и их взаиморасположение не всегда постоянны, поэтому хирург должен учитывать возможные вариации. Анатомия может различаться не только между отдельными людьми, но и между правой и левой сторонами лица и тела одного и того же пациента. Предыдущие хирургические вмешательства также могут изменить анатомию и должны учитываться при проведении повторных эстетических операций на лице и теле. Эндоскопическое обнаружение нерва с одной стороны лба вовсе не означает, что аналогичный нерв с противоположной стороны будет находиться точно в том же месте.
Мышцы волосистой части головы, бровей и периорбитальной области играют ключевую роль в мимике и общем выражении лица. Эмоциональные выражения и общий облик зависят от их работы. С возрастом и при повторяющихся сокращениях эти мышцы формируют линии или морщины, отражающие места их прикрепления к коже. Эти характерные изменения создают знакомые всем мимические и возрастные особенности лица.
К мышцам волосистой части головы и бровей относятся
Они обеспечивают движения волосистой части головы, лба и бровей, а также формируют морщины, характерные для лба, области переносицы (глабеллы) и периорбитальной зоны. Изменение этих мышц и баланса их взаимодействия лежит в основе коррекции положения бровей при эндоскопических или открытых операциях.
Надчерепная мышца (epicranius, или мышца волосистой части головы) состоит из
Затылочно-лобная мышца представляет собой широкую фиброзно-мышечную пластину, покрывающую всю волосистую часть головы от выйной линии до бровей. Она состоит из двух парных брюшек
Лобное брюшко (frontalis) представляет собой тонкую прямоугольную мышцу без костных прикреплений. Сзади оно соединено с апоневрозом на уровне или впереди венечного шва, а спереди вплетается в мышцы области переносицы: медиальные волокна соединяются с мышцей гордецов (procerus), средние — с мышцей, сморщивающей бровь (corrugator supercilii) и круговой мышцей глаза (orbicularis oculi). Медиальные волокна лобных брюшек могут сливаться на различную длину над корнем носа.
Кровоснабжение осуществляется надблоковыми и надглазничными ветвями глазной артерии, иннервация — ветвями лобной ветви лицевого нерва.
Лобные брюшки поднимают брови и кожу лба; при обратном действии они тянут кожу головы вперёд. Эти мышцы отвечают за поперечные морщины лба, образующиеся в местах прикрепления мышц к коже.
Повышенный тонус мышц-депрессоров (corrugator, procerus, orbicularis oculi) усиливает активность frontalis, что углубляет морщины лба.
Затылочные брюшки, напротив, тянут кожу головы назад, уравновешивая действие лобных.
После подтяжки лба улучшение положения бровей может быть связано с уменьшением тонуса лобной мышцы и преобладанием действия затылочной, поднимающей брови — это лежит в основе так называемой «функциональной подтяжки бровей», выполняемой без фиксации бровей.
Апоневроз головы (galea aponeurotica) является неотъемлемой частью затылочно-лобной мышцы. Это плотный фиброзный слой, волокна которого проходят в сагиттальном направлении между затылочным и лобным брюшками.
Сзади он прикрепляется к наружному затылочному выступу и наивысшей выйной линии, спереди — расщепляется, охватывая лобные брюшки и образуя треугольное сужение между ними у корня носа.
Боковые волокна, идущие в венечном направлении, окружают височно-теменную мышцу и наружные мышцы уха. Galea плотно соединена с кожей через поверхностную фасцию, переходящую в височно-теменную фасцию, прикрепляющуюся к скуловой дуге.
С внутренней стороны апоневроз соединён с надчерепной костью рыхлой соединительной тканью, что обеспечивает подвижность кожи головы. В этой рыхлой ткани нет нервов и сосудов — что делает подъём лба в субгалеальном или поднадкостничном слоях безопасным. Однако эндоскоп необходим для визуализации области надглазничного края, где может выходить надглазничный нерв.
Височно-теменная мышца — очень тонкая пластинка, расположенная между лобными брюшками затылочно-лобной мышцы и ушными мышцами; развита не всегда и может отсутствовать.
Procerus — небольшая, тонкая, пирамидальная мышца, простирающаяся от спинки носа к центру лба. Относится к группе носовых мышц, может достигать размеров до 2×8 см.
Берёт начало от фасции, покрывающей нижнюю часть носовых костей и верхний латеральный хрящ носа, и вплетается в кожу нижней части лба между бровями, соединяясь с медиальными волокнами лобной мышцы.
Кровоснабжается ветвями лицевой артерии, иннервируется верхними щёчными ветвями лицевого нерва.
Procerus тянет вниз медиальные части бровей, усиливая выступание области переносицы и формируя поперечные морщины в области глабеллы. Их можно устранить при иссечении мышцы. При эндоскопии волокна procerus ориентированы вертикально, тогда как волокна corrugator проходят диагонально и отличаются по цвету.
Corrugator supercilii — длинная, узкая мышца размером примерно 1×5 см; у основания шире, к месту прикрепления сужается.
Расположена глубоко под лобной и круговой мышцами глаза, в медиальной части брови.
Берёт начало от медиального конца надбровной дуги; имеет поперечную и косую головки, волокна которых идут латерально и немного вверх к средней части волосистой брови.
Кровоснабжается надблоковыми и надглазничными сосудами, иннервируется главным образом лобной ветвью лицевого нерва, однако возможна дополнительная иннервация от щечных ветвей.
Эта мышца тянет брови вниз и к центру, вызывая вертикальные морщины переносицы («морщины гнева»). Глубина морщин зависит от толщины мышцы, частоты её сокращений и толщины кожи.
Поперечная часть иногда может действовать как подниматель медиальной брови.
Именно эта мышца считается главным депрессором медиальной части брови, и её частичное иссечение часто выполняется при эндоскопической подтяжке лба.
Круговая мышца глаза — поверхностная, широкая, плоская, овальная мышца, охватывающая глазницу и распространяющаяся на щёку и височную область. Волокна образуют замкнутое кольцо.
Она состоит из трёх частей: глазничной, вековой (пальпебральной) и слёзной.
Глазничная часть более толстая и тёмная, чем вековая. Многие её волокна вплетаются в кожу и ткани брови, образуя мышцу, опускающую бровь (depressor supercilii). Начинается от носовой части лобной кости и лобного отростка верхней челюсти.
Вековая часть тоньше и располагается в толще век, слёзная — позади слёзного мешка.
Кровоснабжается ветвями поперечной лицевой, надблоковой и надглазничной артерий; иннервация — височной, скуловой и щечной ветвями лицевого нерва.
Orbicularis oculi — мощный сфинктер век, обеспечивающий как произвольное, так и рефлекторное смыкание глаз.
При сокращении всей мышцы, кроме закрытия век, кожа лба, щёк и висков тянется к углам глаз, образуя «гусиные лапки» и морщины век.
Медиальные волокна глазничной части (depressor supercilii) опускают внутренний край брови.
Функционально мышца делится на претарзальную, пресептальную и глазничную части. Клинически доказано, что разные участки мышцы отвечают за разные типы движений век — от мягкого моргания до защитного смыкания глаз.
Внеугловая часть круговой мышцы глаза (слева) отвечает за сильное смыкание век и сокращение глазной щели, тогда как внутреннеугловая часть (справа) обеспечивает ежедневное моргание, поддержание тонуса век и слёзный насос.
Разделение функций внутри одной мышцы подразумевает также разделение иннервации — это было подтверждено клиническими наблюдениями и электромиографическими (ЭМГ) исследованиями круговой мышцы глаза.
Внеугловая часть круговой мышцы глаза иннервируется преимущественно скуловыми ветвями лицевого нерва, тогда как внутреннеугловая часть получает иннервацию от вертикальных ответвлений щёчной ветви лицевого нерва
Сегмент внутреннеугловой части круговой мышцы глаза значительно толще, чем внеугловая часть, имеет несколько головок и функционирует как основной двигатель моргания, поддержания тонуса века и работы слёзного насоса. Противодействующее натяжение в области латерального угла глаза к внутреннеугловому сокращению мышцы необходимо для правильной биомеханики смыкания век.
• Incision in orbicularis oculi muscle — Разрез в круговой мышце глаза
Диссекции ветвей лицевого нерва в области внутреннего угла нижнего века подтвердили этот тип иннервации. Другие исследования показали наличие вертикальных ветвей скулового нерва, проходящих перпендикулярно к предтарзальной зоне; эти данные вызвали опасения возможного денервирования нижнего века при хирургических разрезах в этой области.
Недавние электромиографические (ЭМГ) исследования показали, что традиционные субцилиарные разрезы (подресничные) и рассечения мышечных лоскутов в этой области не вызывают денервации.
Даже если скуловые ветви лицевого нерва в нижнем веке удаляются при резекции опухоли, происходит быстрая реиннервация нижнего века, и его функция быстро восстанавливается.
Преднамеренная денервация скуловых ветвей, иннервирующих внеугловую часть круговой мышцы глаза в нижнем веке, у пациентов, перенёсших мионейрэктомию, не вызывает изменений моргания, тонуса или положения века.
Мышцы лба, бровей и век контролируют положение бровей. Их активность может влиять на выражение лица, создавая у некоторых людей усталое, сердитое или удивлённое выражение. Хроническое сокращение или гипертрофия мышц, сопровождающаяся нарушением баланса, приводит к формированию характерных поперечных морщин лба, вертикальных и поперечных морщин в области глабеллы, медиальных складок век и латеральных «гусиных лапок».
Коррекция положения и выборочная резекция мышц позволяют устранить эти возрастные изменения.
Мышцы лобная (frontalis), надпереносья (procerus), сморщивающая бровь (corrugator supercilii) и круговая мышца глаза (orbicularis oculi) переплетаются в медиальной части брови. Их объём и степень развития индивидуальны и зависят, в частности, от привычек — таких как прищуривание или нахмуривание, которые вызывают гипертрофию мышц.
Мышцы procerus, frontalis и orbicularis располагаются в одной плоскости, тогда как corrugator лежит глубже у своего начала, но латерально переплетается с frontalis и orbicularis.
При выходе из орбиты надблоковый (supratrochlear) и надглазничный (supraorbital) нервы проходят в непосредственной близости от этих мышц. Надблоковый нерв переплетается с procerus и медиальными волокнами corrugator.
Во время резекции procerus и медиальных волокон corrugator необходимо идентифицировать и сохранить надблоковый нерв. Он может быть не сразу виден, и для его обнажения может потребоваться разделение или частичная резекция мышц.
Надглазничный нерв переплетается с более латеральными волокнами corrugator supercilii. Если он выходит из орбиты через отверстие, он редко вовлекается в мышцы и легко определяется; если же через вырезку, то часто окружён мышечными волокнами, которые требуется рассечь или разделить для чёткой визуализации нерва.
Положение и движение бровей зависят от баланса между поднимающим и латеральным действием лобной мышцы и опускающим и медиальным действием мышц procerus, corrugator и orbicularis.
Резекция этих депрессоров нарушает баланс, позволяя frontalis поднимать бровь с меньшим сопротивлением. На этом основана концепция медиального подъёма бровей при эндоскопических операциях на лбу. Латеральные волокна orbicularis тянут наружную часть брови вниз, поэтому их удаление способствует подъёму латеральной брови.
Мышцы имеют следующую иннервацию:
Таким образом, при повреждении или параличе лобной ветви некоторая подвижность лба, особенно опускание брови у корня носа, сохраняется.
Положение, тонус и функция лицевых мышц играют ключевую роль в выражении эмоций. Понимание их анатомии, особенно иннервации, крайне важно для предотвращения повреждений во время эстетических операций.
Мимические мышцы перемещают кожу средней части лица и губ, регулируя форму и размер рта.
Выделяют четыре слоя:
Мышцы первых трёх слоёв иннервируются лицевым нервом с глубокой стороны, а мышцы четвёртого слоя — с поверхностной стороны.
Система поверхностной мышечно-апоневротической структуры (SMAS) и мышцы верхних трёх слоёв, в неё входящие, могут рассматриваться как единый функциональный комплекс, управляющий движениями кожи лица — аналогично тому, как мышцы и фасции регулируют движения кожи головы и лба.
Форма и размер рта, а также положение губ контролируются обширной группой мелких мышц. Существует группа мышц, поднимающих и оттягивающих верхнюю губу, группа, опускающая и оттягивающая нижнюю губу, и сфинктер, контролирующий размер и форму рта.
К мышцам, поднимающим и оттягивающим верхнюю губу, относятся:
К мышцам, опускающим и оттягивающим нижнюю губу, относятся:
Функцию сфинктера рта обеспечивают
Анатомия: длинная узкая мышца, начинающаяся от верхней части лобного отростка верхней челюсти. Имеет два пучка: медиальный вставляется в хрящ крыла носа, латеральный — в боковую часть верхней губы, сливаясь с круговой мышцей рта.
Иннервация: щёчные ветви лицевого нерва.
Функция: медиальный пучок расширяет ноздрю, латеральный — поднимает и выворачивает верхнюю губу.
Анатомия: треугольная мышца, лежащая глубже предыдущей, начинается от нижнего края глазницы и прикрепляется к верхней губе.
Иннервация: щёчные ветви лицевого нерва.
Функция: поднимает и выворачивает верхнюю губу, формируя носогубную складку совместно с малой скуловой мышцей.
Анатомия: длинная тонкая мышца (1×7 см), начинается от скуловой кости и направляется к углу рта.
Иннервация: щёчные ветви лицевого нерва.
Функция: поднимает угол рта вверх и в сторону (улыбка).
Анатомия: длинная тонкая мышца (1×4 см), начинается на наружной поверхности скулы и прикрепляется к верхней губе.
Функция: поднимает верхнюю губу и формирует носогубную складку.
Анатомия: небольшая квадратная мышца, расположена глубже малой скуловой и мышцы, поднимающей верхнюю губу.
Функция: поднимает угол рта и углубляет носогубную складку.
Анатомия: продолжается от платизмы, начинается на нижней челюсти.
Функция: тянет нижнюю губу вниз и в сторону.
Анатомия: начинается на нижней челюсти, соединена с платизмой.
Функция: тянет угол рта вниз.
Анатомия: короткая, толстая мышца, начинается от передней поверхности нижней челюсти.
Функция: поднимает и выдвигает нижнюю губу, образуя складки на подбородке.
Анатомия: плоская мышца, расположена между верхней и нижней челюстями. Проколота выводным протоком околоушной железы.
Функция: прижимает щёку к зубам и выдувает воздух — “мускул трубача”.
Анатомия: поверхностная мышца, образующая толщу губ. В области угла рта волокна нескольких мышц сходятся, образуя узел — модиолус.
Функция: действует как сфинктер, сжимает губы и контролирует форму рта.
Все мимические мышцы иннервируются лицевым нервом (VII пара). Их точное расположение относительно фасций и ветвей нерва имеет решающее значение при эстетических операциях — для предотвращения слабости или асимметрии.
Мимические мышцы формируют выражение лица (улыбку, гримасу), положение рта и даже форму глаз.
Носогубная складка становится глубже при улыбке и исчезает при параличе лицевого нерва.
Исследования показали:
С возрастом утрата подкожного жира делает складку более выраженной.
Подтяжка средней зоны лица и инъекции ботулотоксина способны уменьшить выраженность носогубной складки, воздействуя на эти мышцы.
Жевательная мышца (masseter) важна при эндоскопическом омоложении лица, поскольку она берёт начало от верхней челюсти и скуловой дуги, которые часто мобилизуются во время эндоскопической подтяжки лица.
Височная мышца (temporalis), особенно её связь с височным гребнем, служит важным ориентиром при эндоскопической подтяжке бровей — как место фиксации латеральной части брови и как ориентир для хода латеральной ветви надглазничного нерва.
Жевательная мышца — крупная четырёхугольная мышца, состоящая из трёх слоёв, которые сливаются спереди. Волокна идут вниз и назад от верхнечелюстных и скуловых участков к нижней челюсти.
Поверхностно к ней располагаются: SMAS, платизма, мышца смеха (risorius), большая скуловая мышца, околоушная железа и её проток. Через мышцу проходят ветви лицевого нерва и поперечная лицевая артерия.
На глубокой поверхности находятся ветвь нижней челюсти, место прикрепления височной мышцы и жировое тело щеки (разделяющее её с щёчной мышцей).
Височная мышца — большая веерообразная мышца, берущая начало от всей височной ямки и глубокой височной фасции. Её волокна сходятся, проходят под скуловой дугой и прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти. Наружная граница отделена от скулы глубокой височной жировой подушкой. Мышца покрыта несколькими фасциальными слоями, важными для безопасного подъёма лба и латеральной верхней части лица.
Жевательная и височная мышцы являются важными ориентирами при эндоскопических и поднадкостничных подтяжках лица и лба.
Знание формы и контуров костей, отверстий, сосудов, нервов и мест прикрепления мышц значительно облегчает эндоскопическую и открытую диссекцию и снижает риск повреждений.
Знание костной анатомии имеет решающее значение для выполнения как открытых, так и эндоскопических техник омоложения лица. Особенно важно это при выполнении поднадкостничных подтяжек лба и средней зоны лица.
Лобная кость образует лоб и соединяется спереди и сбоку со скуловой костью, по центру — с носовыми костями, лобным отростком верхней челюсти и слёзной костью.
Центральная часть кости выпуклая — это лобный бугор, расположенный примерно в 3 см выше глазницы. Он варьирует по размеру и обычно более выражен у женщин и детей.
Эта выпуклость влияет на доступ при эндоскопических разрезах и требует использования изогнутых инструментов. Ниже лобного бугра расположены надбровные дуги, примерно на 1 см выше глазницы; они более выражены у мужчин. Гладкая зона между дугами называется глабеллой. Иногда верхний край глазницы слегка уменьшают, чтобы визуально облегчить и «открыть» латеральную часть брови.
Височная мышца начинается от височной ямки, которая расположена в основном на височной кости, но спереди включает также большую крыловидную часть клиновидной кости и небольшой участок лобной кости.
Височная линия (гребень) начинается на скуловом отростке лобной кости и идёт вверх и назад через лобную и теменную кости. Обычно она начинается как одна линия, а далее делится на две. От этой линии начинается височная мышца, и глубокая височная фасция прочно к ней прикрепляется.
Переход от поднадкостничной диссекции к подапоневротической (субгалеальной) области лба происходит именно на уровне этой линии.
Мышца, сморщивающая бровь (corrugator supercilii), начинается от медиального конца надбровной дуги.
Круговая мышца глаза (orbicularis oculi) — от носовой части лобной кости.
Ни одна из мышц лба не прикрепляется к кости — они действуют напрямую на кожу, обеспечивая движение и мимику.
Знание анатомии мимических и жевательных мышц лица имеет решающее значение для безопасного выполнения открытых и эндоскопических операций по омоложению лица.
Эти мышцы служат важными ориентирами при подтяжке средней зоны лица и лба, а также при работе в поднадкостничных слоях.
Форма — особенно выпуклость лобной кости — влияет на расположение разрезов и эндоскопический доступ к области лба. Если лоб имеет значительную кривизну, центральный разрез доступа следует размещать ближе к линии роста волос, чтобы уменьшить дугу, через которую должен проходить жёсткий эндоскоп.
Напротив, если лоб относительно плоский, разрез можно сделать дальше назад на волосистой части головы, при этом остаётся возможность доступа к глабелле и краю глазницы. Изогнутые лобные инструменты разработаны специально для преодоления этой анатомической преграды.
Надкостница менее плотно прикреплена вдоль надглазничного края, где медиальная часть глазничного края гладкая. Надглазничный нерв выходит из глазницы через надглазничную вырезку или отверстие. Если имеется отверстие, оно обычно расположено примерно на 5–10 мм выше глазничного края, но иногда может находиться даже на высоте до 20 мм.
Надкостница и глубокая височная фасция прочно прикреплены к височному гребню. Переход от поднадкостничного слоя к подапоневротическому (subgaleal) в области лба происходит именно по этой линии, что делает её важным ориентиром при эндоскопической диссекции лба.
Эта линия также имеет предоперационное значение: если латеральные разрезы располагаются латеральнее этой линии, фиксация брови может быть выполнена путём прошивания галеа апоневротика к поверхностному слою глубокой височной фасции.
Разрезы, расположенные латерально от этой линии, также защищают латеральную ветвь надглазничного нерва. Если разрез проходит медиальнее переднего височного гребня, фиксация должна выполняться иным способом, так как под разрезом отсутствует прочный фасциальный слой.
Эта гребневая линия легко пальпируется у большинства пациентов; если нет — напряжённое сокращение височной мышцы (сжимание зубов) помогает определить переднемедиальную границу мышцы, соответствующую её началу от переднего височного гребня.
Скуловая кость образует скуловое возвышение и участвует в формировании латеральной стенки глазницы, а также стенок височной и подвисочной ямок.
Её глазничный (передневерхний) край гладкий и образует часть глазничного края.
Лобный отросток сочленяется с скуловым отростком лобной кости спереди и с большим крылом клиновидной кости сзади.
На глазничной поверхности лобного отростка, примерно в 1 см ниже лобно-скулового шва, может находиться бугорок, в который вплетается латеральная кантальная связка.
Височный отросток направлен назад и соединяется с скуловым отростком височной кости.
На латеральной поверхности скуловой кости, у глазничного края, обычно имеется одно или два скулолицевых отверстия, через которые проходят скулолицевой нерв и сосуды.
Скуловисочное отверстие, через которое выходит скуловисочный нерв, расположено выше и сзади — в височной ямке.
Жевательная мышца (masseter) берёт начало от задне-нижнего края скуловой кости.
Большая скуловая мышца (zygomaticus major) начинается на латеральной поверхности скуловой кости, чуть выше и сзади места прикрепления малой скуловой мышцы (zygomaticus minor), а малая скуловая мышца — немного ниже и спереди.
Мышца, поднимающая верхнюю губу (levator labii superioris), начинается вдоль латеральной части подглазничного края скуловой кости.
При глубокой подтяжке лица (deep-plane face lift) диссекция проводится выше начала большой скуловой мышцы.
Во время поднадкостничной подтяжки лица (subperiosteal lift) прикрепления надкостницы к скуловой кости полностью освобождаются, включая:
Также пересекаются волокна, соединяющие височно-теменную фасцию со скуловой костью.
При поднадкостничной диссекции через височный, вековой или внутриротовой доступ может произойти пересечение скулолицевого нерва, который, однако, легко идентифицируется и сохраняется.
Скуловисочный нерв при этом не затрагивается.
Носовые кости — это парные маленькие продолговатые кости, размеры и форма которых варьируют у разных людей.
На наружной поверхности имеется небольшое сосудистое отверстие, через которое проходит малая вена.
Сверху кости покрыты мышцами носа (nasalis) и мышцей гордецов (procerus).
Procerus начинается от носовой кости и верхнего латерального хряща.
При удалении мышцы procerus выполняется диссекция до носовых костей.
При подъёме лба часть натяжения может передаваться на кончик носа.
Верхняя челюсть — вторая по величине кость лица.
Она образует всю верхнюю челюсть, формирует большую часть:
В теле верхней челюсти находится верхнечелюстная пазуха (sinus maxillaris).
Кость состоит из тела и четырёх отростков:
Скуловой отросток соединяется со скуловой костью, а лобный отросток — с лобной костью и носовыми костями.
Подглазничное отверстие (foramen infraorbitale) содержит подглазничный нерв и сосуды.
Оно расположено над клыковой ямкой, примерно в 1 см ниже глазничного края.
Нерв проходит между этими двумя мышцами, выходя через подглазничное отверстие на уровне средней линии зрачка (midpupillary line).
У новорождённых вертикальная высота верхней челюсти значительно меньше поперечных размеров.
Лобный отросток хорошо развит, но тело кости представляет собой почти только альвеолярный отросток с зубными лунками, расположенными сразу под глазницей.
С ростом ребёнка и увеличением верхнечелюстной пазухи вертикальная высота значительно возрастает.
С возрастом, особенно после потери зубов, происходит уменьшение вертикальной высоты, что сопровождается регрессией формы, приближающейся к неонатальному типу.
При поднадкостничной подтяжке лица (subperiosteal face lift) необходимо:
Оно легко обнаруживается на 1 см ниже глазничного края, по средней линии зрачка.
Во время такой диссекции снимаются прикрепления мимических мышц, начинающихся от верхней челюсти.
Нижняя челюсть — крупнейшая и наиболее прочная из костей лица.
Она имеет U-образное тело и две вертикальные ветви (rami), отходящие вверх от задних отделов тела.
На передней поверхности тела в средней линии проходит сращение (symphysis menti) — линия соединения половин эмбриональной челюсти.
Ниже симфиза располагается:
Подбородочное отверстие (foramen mentale) находится примерно на 1 см ниже второго премоляра или между первым и вторым премолярами.
Через него проходят подбородочный нерв и сосуды.
Ориентир для его поиска — средняя линия зрачка.
После прорезывания всех постоянных зубов нижняя челюсть постоянно меняется и ремоделируется:
У детей подбородочное отверстие расположено ближе к верхнему краю кости, а у взрослых — примерно посередине между верхним и нижним краем.
С возрастом, особенно при потере зубов, кость уменьшается в размерах, а альвеолярная часть рассасывается, в результате чего подбородочное отверстие располагается ближе к верхнему краю.
Также с возрастом меняется угол между телом и ветвью челюсти:
Эндоскопические операции требуют минимальных доступов и проходят в глубоких слоях, а не под кожей, поэтому риск нарушения кровоснабжения кожи крайне низок.
Далее приводится подробное описание артериального кровоснабжения, не потому что эндоскопия его нарушает, а чтобы дать полное представление об анатомии, необходимое хирургу при омоложении лица.
Лицо и кожа головы имеют очень богатую сосудистую сеть, в которой артерии не только соединяются между собой, но и анастомозируют через среднюю линию с сосудами противоположной стороны.
Благодаря обильному кровоснабжению и пониманию связей между глубокими сосудами и поверхностными слоями кожи возможно безопасное выполнение эстетических операций с минимальным риском некроза, даже у курящих пациентов.
Основу кровоснабжения лица и головы составляет сонная система (carotid system). Почти всё кровоснабжение обеспечивается наружной сонной артерией и её ветвями, а небольшая часть — за счёт глазничной ветви внутренней сонной артерии, питающей веко, бровь, лоб и кожу головы.
В классическом исследовании Whetzel и Mathes описали 11 сосудистых зон, основанных на 14 артериях.
Они разделили лицо на три региона:
В каждом регионе наблюдается свой тип сосудистого рисунка:
Наружная сонная артерия участвует в кровоснабжении мягких тканей лица за счёт своих ветвей — лицевой, затылочной, заднеушной, поверхностной височной и верхнечелюстной артерий.
Лицевая артерия начинается от передней поверхности наружной сонной артерии в области сонного треугольника, выше язычной артерии и чуть выше большого рога подъязычной кости.
Она проходит медиальнее ветви нижней челюсти, изгибаясь вверх и образуя борозду на задней поверхности поднижнечелюстной железы. Между железой и медиальной крыловидной мышцей она идёт вниз к нижнему краю челюсти, где от неё отходит подподбородочная артерия.
Затем лицевая артерия огибает нижний край челюсти у переднего края прикрепления жевательной мышцы. В этом месте она располагается поверхностно, под платизмой, и пересекается краевой ветвью нижней челюсти лицевого нерва. Иногда она образует борозду на кости, огибая челюсть, после чего поднимается к углу рта, проходя поверх жевательной мышцы и под мимическими мышцами.
В области угла рта от неё отходят верхняя и нижняя губные артерии, а сама лицевая артерия поднимается вдоль носощёчной линии, заканчиваясь анастомозом с дорсальной носовой ветвью глазничной артерии. На этом участке она проходит глубже или внутри мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа.
Ветви лицевой артерии обеспечивают кровоснабжение мягких тканей и кожи лица, включая подподбородочную, нижнюю губную, верхнюю губную и боковую носовую артерии. Основное питание кожи идёт через многочисленные мышечно-кожные перфоранты.
Эта артерия отходит от лицевой в момент, когда та изгибается через нижний край челюсти. Она идёт вперёд под телом челюсти, по поверхности челюстно-подъязычной мышцы, снабжая окружающие мышцы. Затем выходит на подбородок, где её ветви анастомозируют с ветвями нижней губной и подбородочной артерий, обеспечивая кожу подбородка через мышечно-кожные перфоранты.
Нижняя губная артерия проходит под мышцей, опускающей угол рта, затем проникает в круговую мышцу рта, где идёт извилисто под каймой губ, соединяясь с одноимённой артерией противоположной стороны.
Верхняя губная артерия — более крупная; она проходит под мышцей, поднимающей угол рта, и также входит в круговую мышцу рта. Эти сосуды питают кожу и слизистую губ и подбородка через мышечно-кожные перфоранты. Губные артерии проходят внутри круговой мышцы рта, сразу под каймой губ, и могут быть повреждены при инъекциях филлеров.
Берёт начало от задней поверхности наружной сонной артерии напротив начала лицевой артерии. Идёт назад вдоль глубокой поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы к затылку, снабжая кровью заднюю часть волосистой части головы. Впоследствии она образует анастомозы с надблоковыми и надглазничными артериями.
Это небольшая ветвь наружной сонной артерии, отходящая чуть выше двубрюшной и шилоподъязычной мышц. Она проходит вверх между околоушной железой и шиловидным отростком височной кости к борозде между хрящом уха и сосцевидным отростком.
Делится на две ветви:
Это меньшая из двух конечных ветвей наружной сонной артерии. Она начинается внутри околоушной железы, идёт вверх, пересекая скуловую дугу, и примерно в 5 см выше неё делится на лобную и теменную ветви. В пределах околоушной железы её пересекают височные и скуловые ветви лицевого нерва, а на волосистой части головы рядом с ней проходит ушно-височный нерв.
Пять ветвей поверхностной височной артерии, участвующие в кровоснабжении лица и волосистой части головы:
Отходит от поверхностной височной артерии внутри околоушной железы, проходит вперёд через неё, пересекает жевательную мышцу ниже скуловой дуги и выше протока околоушной железы, сопровождаясь скуловой и щёчной ветвями лицевого нерва.
Она снабжает большую часть боковой средней зоны лица и имеет многочисленные анастомозы с ветвями лицевой и подглазничной артерий.
Питает кожу через крупные фасциально-кожные перфоранты, наиболее выраженный из которых располагается на границе латеральной трети и медиальных двух третей линии от наружного слухового прохода к носовой ости.
Иногда отходит не от поверхностной височной, а от средней височной артерии. Проходит вдоль верхнего края скуловой дуги к латеральному краю орбиты, между двумя слоями височной фасции.
Снабжает кожу тремя-четырьмя фасциально-кожными перфорантами, из которых крупнейший обычно расположен на границе латеральной трети и медиальных двух третей линии от наружного слухового прохода к переносью (nasion).
Лобная ветвь поверхностной височной артерии начинается примерно на 5 см выше скуловой дуги и идёт вперёд и медиально. Она образует многочисленные анастомозы с сосудами противоположной стороны, а также с ветвями надглазничной и надблоковой артерий. Эта ветвь снабжает кожу лба и верхней части лица через мышечно-кожные перфоранты.
Теменная (задняя) ветвь поверхностной височной артерии — более крупная из двух конечных ветвей. Она направляется вверх и назад, формируя многочисленные анастомозы с сосудами противоположной стороны, а также с заушной и затылочной артериями.
Внутренняя верхнечелюстная артерия участвует в кровоснабжении мягких тканей и кожи лица через подбородочную и подглазничную ветви. Подбородочная артерия является конечной ветвью нижней альвеолярной артерии, которая, в свою очередь, отходит от первой (нижнечелюстной) части внутренней верхнечелюстной артерии. Небольшой сосуд выходит через подбородочное отверстие нижней челюсти вместе с подбородочным нервом. Его ветви образуют анастомоз с нижней губной и подбородочной ветвями лицевой артерии. Он участвует в кровоснабжении подбородка и губ через мышечно-кожные перфоранты.
Подглазничная артерия является ветвью третьей (крылонёбной) части верхнечелюстной артерии. Она входит в глазницу через заднюю часть нижней глазничной щели и проходит по подглазничной борозде и каналу вместе с подглазничным нервом, выходя на лицо через подглазничное отверстие под мышцей, поднимающей верхнюю губу. Далее она спускается между мышцей, поднимающей верхнюю губу, и мышцей, поднимающей угол рта. Её ветви образуют анастомоз с ветвями лицевой, верхней губной и поперечной лицевой артерий, снабжая вышележащую кожу через мышечно-кожные перфоранты.
Внутренняя сонная артерия участвует в кровоснабжении лба и волосистой части головы через надглазничные и надблоковые ветви своей глазной артерии, а также век — через ресничные (вековые) ветви.
Надглазничная артерия вместе с надглазничным нервом выходит из глазницы через надглазничное отверстие или вырезку и делится на поверхностную и глубокую ветви. Она снабжает вышележащие мышцы и кожу лба через мышечно-кожные перфоранты. Её конечные ветви образуют анастомоз с надблоковой и лобной ветвями поверхностной височной артерии.
Надблоковая артерия — одна из конечных ветвей глазной артерии. Она выходит из глазницы вместе с надблоковым нервом по верхнемедиальному краю орбиты. Иногда в орбитальном крае имеется заметная вырезка, через которую проходят сосуд и нерв. Эта артерия снабжает кожу через мышечно-кожные перфоранты и образует анастомоз с ветвями надглазничной артерии.
Небольшие парные ресничные (вековые) артерии кровоснабжают веки. Медиальные ресничные артерии (верхняя и нижняя) отходят непосредственно от конечных отделов глазной артерии под блоком верхней косой мышцы. Они входят в веки и проходят вдоль хрящевой пластинки, образуя анастомоз с латеральными ресничными сосудами. Латеральные ресничные артерии являются ветвями слёзной артерии.
Лицевые сосуды в основном располагаются в глубоком слое лица вместе с околоушным протоком и щёчными и скуловыми ветвями лицевого нерва. Эти сосуды избегают повреждения при открытых или эндоскопических субпериостальных подтяжках лица, а также при глубоких и композитных фейслифтах. Кровоснабжение кожи лица обеспечивается сетью мышечно-кожных перфорантов, расположенных вдоль ротовых комиссур и носогубных складок.
Как отмечали Уэтцел и Матес, передняя часть лица получает кровоснабжение через плотную сеть мышечно-кожных перфорантов, тогда как боковая часть лица — через более редкую сеть фасциокожных перфорантов. При отслаивании кожи во время ритидэктомии (подтяжки лица) происходит пересечение этих фасциокожных перфорантов, расположенных латерально. В результате кровоснабжение кожного лоскута зависит от медиально расположенных мышечно-кожных перфорантов. Дальнейшее отделение кожи от подкожной клетчатки в направлении носогубной складки пересекает эти перфоранты. Глубокая техника подтяжки (deep plane) сохраняет эти мышечно-кожные перфоранты, что улучшает и поддерживает кровообращение кожного лоскута.
Кровоснабжение лба обильное, и ишемия лба или волосистой части головы встречается редко, даже после транскоронеального доступа, так как кожа питается через мышечно-кожные перфоранты, которые не нарушаются, кроме случаев выполнения подкожной подтяжки бровей.
Кровоснабжение волосистой части головы также очень хорошее, однако оно может нарушаться при чрезмерном натяжении или наложении швов, пережимающих сосуды по краю разреза. Так как длина кожных разрезов ограничена, а окружающий поддермальный сплетение сохраняется, эндоскопические методики позволяют предотвратить или минимизировать выпадение волос.
Введение филлеров следует проводить с осторожностью в области глабеллы (межбровья) и губ. Внутриартериальное введение, особенно под давлением, может привести к сосудистым осложнениям, а в периорбитальной области — к нарушениям зрения вследствие обратного ретроградного тока вещества в центральную артерию сетчатки. Более безопасным и предпочтительным методом является нажатие на поршень шприца во время извлечения иглы.
Хотя венозный отток не столь критичен для выживания мягких тканей и лоскутов при омоложении лица, знание венозной системы головы и шеи имеет большое значение, поскольку некоторые вены находятся в тесной анатомической связи с нервами, которые необходимо защищать во время рассечения тканей лица (например, лобные ветви лицевого нерва и сигнальная вена, большой ушной нерв и наружная яремная вена). Повреждение вен во время операции приводит к обильному кровотечению. Хотя это случается редко, послеоперационная гематома может быть связана с интраоперационной травмой вен. Понимание венозного оттока также способствует лучшему пониманию причин послеоперационного отёка лица.
Дальнейшее описание венозного оттока головы и шеи не столь детализировано, как описание артериального кровоснабжения; приведены только основные анатомические особенности и взаимосвязи, имеющие значение при рассечении тканей лица и шеи.
Венозный отток головы делится на поверхностную и глубокую системы. В эстетической хирургии, как правило, встречается только поверхностная венозная система.
Надблоковая и надглазничная вены дренируют лоб и переднюю часть волосистой части головы. Эти сосуды начинаются в области лба и передней части скальпа и соединяются друг с другом вдоль медиального края глазницы, формируя лицевую вену.
Лицевая вена проходит вдоль медиального края глазницы и корня носа, направляясь вниз и назад вместе с лицевой артерией. Она проходит под большой скуловой мышцей, спускаясь косо к нижнему краю нижней челюсти. На этом участке она находится в тесной анатомической связи с лицевой артерией и ветвями лицевого нерва.
Пересекая край нижней челюсти, лицевая вена проходит поверхностно по отношению к поднижнечелюстной железе и заднему брюшку двубрюшной мышцы, затем направляется кзади, где впадает во внутреннюю яремную вену на уровне подъязычной кости.
Лицевая вена не имеет клапанов и через свои притоки — надглазничную и верхнюю глазную вены — соединяется с кавернозным синусом. Клинически это важно, поскольку инфекция, распространяющаяся по лицевой вене, может проникнуть во внутричерепную венозную систему.
Лицевая вена проходит глубоко под большой скуловой мышцей, поэтому при глубоких рассечениях над этой мышцей она не повреждается. Эндоскопические процедуры, проводимые под или над надкостницей средней зоны лица, также избегают области расположения этих вен.
Поверхностная височная вена дренирует височную и заднюю части волосистой области головы и соединяется с надблоковой и надглазничной венами через свои притоки.
Эта вена проходит более поверхностно, чем лицевая, пересекает скуловую дугу и проходит по поверхностной поверхности околоушной железы. Она принимает многочисленные притоки и, соединяясь с задней ушной веной, образует наружную яремную вену.
Затылочная вена дренирует латеральную и заднюю части скальпа, проходит через трапециевидную мышцу в месте соединения головы и шеи и впадает в глубокие шейные и позвоночные вены; через свои притоки она соединяется с задней ушной веной.
В редких случаях при обширном рассечении тканей в ретроаурикулярной области может быть обнажена затылочная вена.
Задняя ушная вена проходит вдоль области за ухом и является соединительной веной между затылочной и наружной яремной венами, последняя образуется при слиянии заднеушной и поверхностной височной вен. Все эти вены расположены поверхностно и могут быть повреждены при рассечении тканей лица.
Скуловисочные вены (их две) являются соединительными сосудами между поверхностной и глубокой венозными системами. Они соединяют поверхностную систему через височную мышцу с глубокой венозной системой лица. Эти парные сосуды располагаются над скуловой костью и латеральнее орбитального края.
Более латеральная из них обычно меньше по размеру и сопровождается скуловисочным нервом. Более крупный и медиально расположенный сосуд называется сигнальной веной (sentinel vein). Это очень полезный анатомический ориентир для клинического, предоперационного и интраоперационного определения хода лобных ветвей лицевого нерва.
При наличии сигнальная вена легко определяется во время подтяжки бровей — как при открытом, так и при эндоскопическом доступе. Ветви лицевого нерва, как правило, проходят примерно на 1 см выше этой вены. Однако название «сигнальная вена» может быть условным, так как к моменту, когда рассечение доходит до неё, нервы уже располагаются глубже.
Расположение сигнальной вены обычно заметно у большинства пациентов в положении лёжа. Примерно на сантиметр выше этой вены на коже можно отметить проекцию хода лобной ветви лицевого нерва. Рассечение при подтяжке бровей можно выполнять быстро до этой отметки, а затем — медленно и осторожно, под контролем эндоскопа или при открытом доступе, пока вена не будет визуализирована.
Этот приём служит полезным ориентиром, позволяющим избежать повреждения лобных ветвей лицевого нерва, проходящих в толще или поверхностно по отношению к височно-теменной фасции.
По возможности эти соединительные вены следует сохранять. Их коагуляция или перевязка может привести к усилению видимости вен в периорбитальной области.
Эндоскопические методы омоложения лица всегда выполняются в глубоких слоях — на уровне кости или немного выше. Поэтому при операциях на лбу, средней зоне лица или линии нижней челюсти хирург неизбежно встречает основные чувствительные нервы лица в местах их выхода из отверстий, через которые они иннервируют кожу лба, средней части лица и губ.
В частности:
Кроме того, во время эндоскопических вмешательств можно встретить мелкие нервы, такие как скулолицевой нерв, выходящий через отверстие в скуловой кости, и скуловисочный нерв, проходящий через височную фасцию.
Все остальные чувствительные нервы лица располагаются более поверхностно и редко встречаются при эндоскопических процедурах, однако их анатомия подробно описана ниже.
Чувствительная иннервация лица и волосистой части головы осуществляется в основном тройничным нервом и шейными спинномозговыми нервами, с небольшим участием VIII (преддверно-улиткового) и X (блуждающего) черепных нервов, иннервирующих слуховой канал.
Каждая ветвь тройничного нерва имеет собственную, чётко ограниченную зону чувствительности кожи:
Лобный нерв — самая крупная ветвь глазничного отдела тройничного нерва. Он входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, проходя над глазодвигательными мышцами. Внутри глазницы он направляется вперед и делится на две ветви: меньшую — надблоковую ветвь (supratrochlear) и большую — надглазничную ветвь (supraorbital).
Надблоковая ветвь проходит медиально и вперед, над блоком верхней косой мышцы, выходя из глазницы медиально. Она изгибается вверх, сопровождаясь одноимённой ветвью глазничной артерии, и иннервирует центральную часть лба.
Надглазничная ветвь, являясь более крупной из двух, направляется вперед к надглазничной вырезке или отверстию, через которое выходит вместе с одноимённой артерией. Она иннервирует кожу лба и волосистой части головы. Латеральная ветвь надглазничного нерва — главный чувствительный нерв кожи головы; она входит в волосистую часть головы медиальнее височного гребня.
Подблоковый нерв (infratrochlear) — небольшая ветвь носоресничного нерва. Он проходит вдоль медиальной стенки глазницы, рядом с блоком верхней косой мышцы. Получая ответвление от надблокового нерва, он выходит из глазницы и иннервирует медиальную часть верхнего века и небольшую область на верхней медиальной стороне носа.
Слезный нерв (lacrimal nerve) — самая маленькая ветвь глазничного нерва. Он иннервирует слёзную железу, а также, выходя из глазницы, кожу век и небольшой участок прилегающей височной области.
Надглазничный и надблоковый нервы имеют важное значение при выполнении подъёма бровей (brow lift). Эти нервы проходят в парамедиальном положении вверх по лбу к волосистой части головы. Их пересечение вызывает гипестезию (снижение чувствительности) в области темени. После пересечения этих нервов чувствительность восстанавливается медленно, а пациенты могут испытывать парестезии, зуд и другие неприятные ощущения.
При эндоскопическом лифтинге лба надглазничные нервы обычно удаётся сохранить. Основные ветви этих нервов остаются нетронутыми при срединных и латеральных височных разрезах. Эндоскопический подход к лбу даёт хирургу увеличение, что позволяет удалить мышцы corrugator и procerus, не повреждая ветви надглазничного и надблокового нервов.
Надглазничный нерв значительно крупнее надблокового. Он выходит из глазницы через заметную вырезку или отверстие, расположенное примерно на 1 см выше краёв орбиты. В то время как надглазничный нерв обычно представляет собой один толстый ствол, надблоковый может делиться на несколько мелких ветвей.
Надглазничный нерв можно проецировать на кожу над краем орбиты по средней зрачковой линии. Эта точка соответствует проекции подглазничного нерва, расположенного на 1 см ниже подглазничного края по той же линии. Продолжение этой линии ниже губы указывает на расположение подбородочного нерва.
Латеральная ветвь надглазничного нерва обеспечивает основную чувствительность кожи головы и проходит вдоль височного гребня или медиальнее его. Разрезы кожи головы, пересекающие линию медиальнее височного гребня, могут привести к повреждению нерва и онемению кожи головы.
Надблоковый нерв располагается внутри или под медиальными волокнами мышцы corrugator supercilii (мышцы, сморщивающей бровь), а его медиальные ветви могут быть связаны с волокнами мышцы procerus.
Надглазничный нерв также связан с латеральными волокнами мышцы corrugator.
Для того чтобы полностью обнажить эти нервы во время субпериостальной эндоскопической или открытой миэктомии, обычно требуется удалить часть каждой из этих мышц.
Когда эти нервы проходят глубже мышцы, их можно увидеть до рассечения мышечных волокон, так как субпериостальный эндоскопический подход обеспечивает визуализацию этих структур с их глубокой поверхности.
Верхнечелюстная ветвь (Maxillary Division)
Верхнечелюстная ветвь иннервирует кожу средней части лица через свои ветви: скуловисочную (zygomaticotemporal), скулолицевую (zygomaticofacial) и подглазничную (infraorbital).
Скуловой нерв берет начало в крылонебной ямке и входит в глазницу через нижнюю глазничную щель. Далее он проходит вдоль латерального края глазницы и делится на две ветви — скуловисочную и скулолицевую.
Скуловисочный нерв проходит по нижней стенке глазницы и выходит через отверстие в височную ямку, поднимаясь между костью и височной мышцей. Он прободает глубокую височную фасцию примерно на 2 см выше скуловой дуги, обеспечивая иннервацию кожи височной области. На конечном участке своего хода он сопровождается латеральной скуловисочной веной.
Скулолицевая ветвь проходит вдоль нижне-латерального края глазницы и выходит через отверстие в скуловой кости, далее проходит через круговую мышцу глаза, иннервируя кожу щеки под скулой.
Верхнечелюстной нерв — чисто чувствительный. Войдя в глазницу через нижнюю глазничную щель, он становится подглазничным нервом. Проходит по подглазничной борозде и выходит через подглазничное отверстие, сопровождаясь подглазничной ветвью внутренней верхнечелюстной артерии. Он иннервирует кожу щеки и верхней губы.
Нижнечелюстной нерв иннервирует кожу лица через ветви: ушно-височную (auriculotemporal), щечную (buccal) и подбородочную (mental).
Ушно-височный нерв образуется из двух корешков, охватывающих среднюю менингеальную артерию. Он проходит назад под латеральной крыловидной мышцей, по поверхности мышцы, напрягающей небную занавеску (tensor veli palatini), затем проходит между клиночелюстной связкой и шеей нижней челюсти.
Щечная ветвь проходит вперед между двумя головками латеральной крыловидной мышцы, затем под или через нижнюю часть височной мышцы, выходит из-под ветви нижней челюсти и переднего края жевательной мышцы. Она соединяется с щечными ветвями лицевого нерва и иннервирует кожу щеки над мышцей щечной (buccinator).
Подбородочный нерв — продолжение альвеолярного нерва, выходит через подбородочное отверстие, обеспечивая чувствительность подбородка и нижней губы.
Проекция на кожу — 2 см ниже губы по средней зрачковой линии, что делает его легко определяемым и сохраняемым при открытых или эндоскопических вмешательствах во время установки аллопластических имплантатов.
Двигательная иннервация
Лицевые нервы
Хирург, выполняющий эстетические операции на лице, должен чётко понимать анатомию лицевого нерва. Повреждение даже одной ветви этого нерва вызывает заметный паралич соответствующей мышцы и значительную асимметрию лица, что является крайне неприятным как для пациента, так и для хирурга.
К счастью, в большинстве случаев послеоперационная слабость мимических мышц вызвана обратимым растяжением ветвей лицевого нерва; однако пересечение (перерезание) нерва, хотя и случается редко, всегда остаётся возможным осложнением.
Эндоскопические операции на лице, большинство из которых выполняются в самых глубоких слоях тканей, проходят значительно ниже уровня хода лицевого нерва и его ветвей. Поэтому повреждения этих нервов чрезвычайно редки, за исключением лобных ветвей, которые находятся в зоне риска при открытых и эндоскопических подтяжках лба.
Ниже приводится полное описание этих нервов, даже несмотря на то, что при эндоскопических вмешательствах риск травмы существует только для одной из них.
Лицевой нерв выходит через шилососцевидное отверстие (foramen stylomastoideum) и сразу же прикрывается околоушной железой. Внутри железы он делится на верхнюю и нижнюю части, а затем — на пять основных ветвей:
Эти ветви выходят медиально из околоушной железы, сначала располагаясь на поверхностной стороне жевательной мышцы (m. masseter) и под околоушно-жевательной фасцией (глубокой лицевой фасцией).
Дальше, за пределами жевательной мышцы, ветви проходят над жировым комком щеки (жировым телом Биша), где ветви лицевого нерва, проток околоушной железы и лицевые сосуды находятся примерно на одном уровне глубины.
Ветви лицевого нерва направляются медиально и иннервируют мимические мышцы с их глубокой стороны, за исключением самых глубокорасположенных мышц — подбородочной (mentalis), поднимающей угол рта (levator anguli oris) и щечной (buccinator), которые получают иннервацию с поверхностной стороны.
Во время глубоких или комбинированных подтяжек лица (deep plane / composite face-lift) — как эндоскопических, так и открытых — если рассечение проводится поверхностнее скуловых мышц (zygomaticus), то оно также остаётся поверхностнее ветвей лицевого нерва, что делает процедуру более безопасной.
Хотя ветви лицевого нерва проходят глубоко и хорошо защищены во время рассечения тканей лица, наибольшему риску подвергаются лобные ветви и краевая нижнечелюстная ветвь.
Лобные ветви, в отличие от остальных, которые лежат под фасциальными слоями лица, становятся более поверхностными, когда пересекают скуловую дугу. Они проходят через неё примерно в средней точке линии, проведённой от козелка уха до латерального угла глаза. На этом уровне ветви идут поверхностно — в толще жира под системой SMAS, сразу под височно-теменной фасцией (temporoparietal fascia). Далее по ходу они прободают эту фасцию и иннервируют лобную мышцу (frontalis) с её глубокой стороны.
В своей медиальной части она хорошо защищена околоушной железой. За её пределами нерв прикрыт плотным слоем SMAS и платизмы. Здесь ветвь обычно проходит на уровне или чуть ниже края нижней челюсти. Пересекая лицевые сосуды под платизмой, нерв поднимается вверх и располагается уже выше нижнечелюстного края. На уровне лицевых сосудов платизма и фасция становятся тоньше.
На периферии краевая ветвь следует вдоль нижнего края челюсти. До пересечения с лицевыми сосудами она может опускаться на 1–2 см ниже края нижней челюсти, но после пересечения всегда идёт выше него. Ветвь проходит глубже платизмы, однако, если платизма истончается, нерв может оказаться под угрозой повреждения.
Чтобы избежать травмы, подплатизмальное рассечение следует начинать не менее чем на 2 см ниже угла нижней челюсти. Рассечение выше платизмы — латерально, и под платизмой — медиально помогает избежать повреждения нерва.
Повреждения щёчных и скуловых ветвей лицевого нерва встречаются чрезвычайно редко. Эти ветви проходят под SMAS и глубокой лицевой фасцией. Чтобы повредить их во время ритидэктомии (подтяжки лица), необходимо нарушить целостность обеих этих фасциальных структур.
Благодаря множественным межсоединениям между ветвями, даже если повреждены одна или несколько, клинически заметный дефицит обычно не наблюдается.
Рассечение под неподвижной частью SMAS, которая прилегает к околоушной железе, безопасно и лучше выполнять остро (скальпелем или ножницами). Однако рассечение под подвижной частью SMAS, за пределами околоушной железы, должно проводиться осторожно и тупо, путём раздвигания тканей, а не их разрезания.
Наибольшему риску подвергаются лобная и краевая нижнечелюстная ветви.
Лобная ветвь идёт поверхностно после пересечения скуловой дуги; повреждение возможно при нарушении целостности SMAS или поверхностной фасции (височно-теменной). Ниже на щеке, чтобы повредить щёчные или скуловые ветви, нужно пройти через SMAS и глубокую лицевую фасцию.
Следовательно, безопасный слой рассечения в височной области — либо глубже, либо поверхностнее хода лобной ветви.
При комбинированной подтяжке лба и лица (коронарный доступ) рассечение выше скулы проводится в рыхлой соединительной ткани, под височно-теменной фасцией, но над поверхностным слоем глубокой височной фасции. Ниже скулы рассечение идёт в более поверхностном подкожном слое, что создаёт прослойку (“мезентерий”), защищающую нерв.
Во время эндоскопической подтяжки лба избежать травмы лобной ветви можно несколькими способами:
Альтернативой является рассечение в более глубоком слое — ниже поверхностного или глубокого слоёв глубокой височной фасции, что ещё больше отдаляет плоскость рассечения от нерва.
Следует избегать избыточного подъёма тканей вверх, особенно при субпериостальном отделении скуловой дуги, так как это может вызвать травму нерва.
Во время открытой или эндоскопической субпериостальной подтяжки лица поверхностный слой глубокой височной фасции рассекают, и рассечение продолжают под ним, в пределах поверхностного височного жирового пакета, до скуловой кости. Это обеспечивает, чтобы работа велась значительно ниже уровня прохождения лобной ветви.
Опасные зоны лица (Facial Danger Zones)
Секель описал так называемые «опасные зоны лица», где двигательные ветви и чувствительные нервы находятся под наибольшим риском во время операций по омоложению лица.
К этим зонам относятся:
Три нерва — все чувствительные, выходящие через отверстия (foramina), находятся в большей опасности во время эндоскопических процедур;
две двигательные ветви и один чувствительный нерв, все расположенные поверхностно, подвержены риску во время открытых операций;
а лобные ветви лицевого нерва могут быть повреждены как при открытых, так и при эндоскопических вмешательствах.
Знание фасциальных слоёв, спаек и связок лица помогает хирургу понимать изменения, происходящие в результате старения, и позволяет точно планировать хирургические манипуляции — не только в нужном анатомическом слое, но и при планировании освобождения спаек и связок для мобилизации тканей и их лёгкого перемещения.
Эффективная мобилизация и репозиция мягких тканей лица зависят от полного высвобождения спаек и связок перед перемещением.
Понимание анатомических слоёв лица проясняет их взаиморасположение и определяет плоскости рассечения, используемые для мобилизации тканей при процедурах омоложения лица.
На иллюстрации показаны анатомические слои лица в разрезе, с указанием их структуры и расположения.
Комментарий:
Эта схема демонстрирует послойное строение мягких тканей лица — от кожи до мышц. Поверхностная фасция (SMAS) играет ключевую роль в хирургии омоложения лица, так как её перемещение и фиксация позволяют достичь долговечного лифтингового эффекта без чрезмерного натяжения кожи.
Если представить мягкие ткани лица как серию концентрических слоёв, как это предложили Stuzin и соавторы, то эстетический хирург поймёт, что рассечение в пределах одного анатомического слоя может выполняться, не нарушая другие. От поверхностного к глубокому, эти слои включают: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную лицевую фасцию (SMAS), мимические мышцы и глубокую лицевую фасцию (околоушно-жевательную фасцию); в самом глубоком слое располагаются лицевой нерв, околоушный проток, щёчный жировой комок (жировое тело Биша) и лицевые сосуды. Эти слои и структуры, хотя анатомически различны, функционируют как единое целое, обеспечивая мимику. Изменения в каждом слое и их влияние на соседние слои приводят к видимым признакам старения лица.
Толщина подкожного слоя варьирует не только у разных людей, но и в пределах одного лица. Над скуловой областью жировая клетчатка практически отсутствует; она наиболее выражена в области щёк, брылей и подподбородочной зоне. Потеря объёма и опущение тканей в этих областях приводят к уплощению щёк, углублению носогубных складок и образованию брылей.
SMAS считается чётко определённой частью поверхностной лицевой фасции. Эта фасция представляет собой непрерывный слой, проходящий через лицо и шею, переходящий в скуловую область, губы и даже нос. В лбу, височной зоне и волосистой части головы она продолжается как височно-теменная фасция.
Этот слой отделяет подкожные ткани от подлежащих мышц, глубокой лицевой фасции и лицевых нервов. SMAS является продолжением поверхностной шейной фасции на лицо, а височно-теменная фасция — продолжением SMAS в височную и волосистую области головы. Толщина слоя варьирует: он очень плотный над околоушной железой (SMAS), в височной зоне (височно-теменная фасция) и на голове (апоневроз, galea), но значительно тоньше над жевательной мышцей и наиболее тонкий в скуловой области.
С хирургической точки зрения SMAS делится на фиксированную и подвижную части.
Перемещение и натяжение этой области SMAS позволяют смещать и подтягивать ткани средней и нижней зон лица.
Мимические мышцы заключены в поверхностную фасцию и располагаются в четыре слоя. Мышцы, которые чаще всего видны во время подтяжки лица — круговая мышца глаза, платизма, большая и малая скуловые мышцы — расположены поверхностно и иннервируются лицевым нервом с глубокой поверхности.
Только самые глубокие мышцы — щёчная (buccinator), подбородочная (mentalis) и поднимающая угол рта (levator anguli oris) — лежат глубже лицевого нерва и иннервируются снаружи. Это важно, так как поднятие SMAS безопасно, пока рассечение выполняется выше этих мышц. При глубокой подтяжке лица рассечение вдоль передней поверхности большой скуловой мышцы также безопасно, так как оно проводится поверх нервных ветвей. Только мобилизация и натяжение подвижной части SMAS позволяют эффективно переместить и приподнять ткани лица.
Поверхностный слой глубокой шейной фасции продолжается на лице как глубокая лицевая фасция.
Глубокая лицевая фасция простирается до скуловой области под мышцами, поднимающими верхнюю губу, и выше скуловой дуги продолжается как глубокая височная фасция. Клинически важно, что ветви лицевого нерва в области щеки проходят глубже этого слоя.
Между поверхностной и глубокой лицевыми фасциями имеется рыхлая соединительная ткань (ареолярная ткань), как и между фасциями в других частях тела, но в некоторых областях они прочно соединены:
Эти два слоя фасции особенно крепко соединены вдоль скуловой дуги, над околоушной железой и у переднего края жевательной мышцы.
Находится под глубокой лицевой фасцией и содержит:
Значение этих слоёв состоит в их отношении к ветвям лицевого нерва и необходимости их сохранения при подтяжке лица.
Однако лобная ветвь требует особой осторожности, так как, переходя через скуловую дугу, она проходит поверхностно.
Так как скуловые мышцы иннервируются с глубокой стороны, рассечение при глубокой подтяжке лица, выполненное поверх этих мышц, не повреждает ветви лицевого нерва.
Внизу (три рисунка):
Показан начальный слой, по которому проводится рассечение — под поверхностной височной фасцией и над лобной ветвью лицевого нерва.
Расширение рассечения вниз, под тем же фасциальным слоем, обходя нерв.
Показан альтернативный путь рассечения, проходящий чуть глубже или с вариацией уровня, но также обходящий ветвь нерва, чтобы избежать повреждения.
Общее значение схемы:
Диаграмма иллюстрирует анатомические слои височной и скуловой областей, включая жировые прослойки и фасции, и показывает безопасные хирургические плоскости рассечения при эндоскопическом лифтинге или доступах в височной зоне, чтобы избежать травмы лобной ветви лицевого нерва.
Утолщения, спайки и перегородки височной и окологлазничной областей
Верхнее изображение:
Нижнее изображение (увеличенная часть):
Полноценное приподнятие и омоложение окологлазничной области — в частности, латеральной части брови и перехода нижнего века в щеку — зависят от правильного рассечения различных спаек и связочных прикреплений.
В этой зоне имеется множество таких спаек и связок. В литературе они описывались под разными названиями и даже классифицировались как различные типы структур. Некоторые авторы называли эти образования «сухожилиями», однако в строгом анатомическом смысле настоящих сухожилий в этой области нет.
Медиальная и латеральная треть брови над орбитой удерживаются височными связочными спайками (temporal ligamentous adhesions). Эти спайки тянутся кзади вдоль височного гребня (temporal crest), образуя верхнюю височную перегородку (superior temporal septum) или так называемую височную линию слияния (temporal line of fusion).
Кнутри они продолжаются в направлении медиального края орбиты, образуя надглазничные связочные спайки (supraorbital ligamentous adhesions). Латерально от верхнего края орбиты эти спайки тянутся кзади и вверх, к верхнему краю скуловой кости, в виде нижней височной перегородки (inferior temporal septum).
Ближе кпереди, непосредственно над краем орбиты — начиная медиально и далее по окружности против часовой стрелки — располагается окологлазничная перегородка (periorbital septum), которая:
Как описали Moss и соавторы, по сути, окологлазничная перегородка (periorbital septum) охватывает орбиту начиная от её верхнего медиального участка и до нижнего медиального участка, покрывая три четверти окружности орбиты.
ОКОЛОГЛАЗНИЧНЫЕ СВЯЗКИ (PERIORBITAL LIGAMENTS)
Левая часть рисунка (вид спереди)
Правая часть рисунка (вид сбоку, в разрезе)
Полное рассечение этих спаек и перегородок имеет решающее значение для перемещения латеральной части брови и тканей периорбитальной области. Эти спайки обычно легко рассекаются с помощью распатора (периостального элеватора). Однако иногда утолщение латеральной части периорбитальной перегородки в области брови требует рассечения ножницами, а не распатором.
Запоминание всех названий этих различных спаек и прикреплений не столь важно, как понимание того, что их необходимо рассечь полностью, чтобы обеспечить достаточную мобилизацию латеральной части брови и периорбитальных тканей.
Удерживающие (фиксирующие) связки среднелатеральной части лица проходят от подлежащих костных структур к вышележащему дермальному слою. Эти связки поддерживают кожу лица в её нормальном анатомическом положении.
На основе анатомических исследований Stuzin и соавт. описали два типа удерживающих связок:
Примеры — пародидокожные и жевательнокожные связки. Эти более тонкие структуры также служат для поддержания мягких тканей лица в их нормальном положении.
Скуловые связки берут начало от тела и дуги скуловой кости и проходят через малярную жировую подушку к вышележащей дерме.
Нижнечелюстные связки начинаются в парасимфизарной области нижней челюсти и тянутся к дерме.
Жевательнокожные связки располагаются вдоль переднего края жевательной мышцы, где поверхностная и глубокая лицевые фасции плотно сращены. Вертикально направленные фиброзные тяжи идут от этой зоны к дерме, поддерживая кожу щеки.
Околоушнокожные связки проходят вдоль околоушной железы, где поверхностная и глубокая лицевые фасции также прочно соединены между собой, а подобные перегородки фиксируют кожу над ними к фасции.
Плоскости, фасции и удерживающие структуры лица
Верхнее изображение:
Нижнее изображение (поперечное сечение):
Клиническая корреляция
Эти связки представляют собой фиксированные структуры, проходящие от подлежащей кости до дермы. Мягкие ткани лица, особенно жировые пакеты, могут смещаться вокруг них, образуя складки, такие как «марионеточные линии» в нижней части лица.
С возрастом эти связки истончаются и расслабляются. В сочетании с потерей эластичности кожи и объема мягких тканей это приводит к характерным признакам старения.
Скуловые связки поддерживают мягкие ткани и жировую подушку в области скул над скуловым выступом. Когда эта поддержка ослабевает, мягкие ткани щеки постепенно опускаются вниз, и избыточная кожа нависает над фиксированной носогубной бороздой. Таким образом, с возрастом не столько сама носогубная складка становится глубже, сколько мягкие ткани опускаются вниз относительно нее, создавая видимое углубление.
Хирургическая коррекция выраженной носогубной складки должна быть направлена на репозицию (перемещение) мягких тканей щеки и восстановление поддержки в скуловой области.
Аналогичным образом, ослабление и растяжение жевательно-кожных связок позволяет тканям щеки опускаться ниже края нижней челюсти. При этом натяжение в области подбородочной (нижнечелюстной) связки приводит к образованию «брылей».
Хирургическая коррекция брылей должна включать перераспределение и повторное натяжение глубоких тканей.
Эти связки, проходящие от кости к дерме, необходимо рассечь во время подтяжки лица для достижения желаемого результата — если их оставить нетронутыми, они ограничивают подвижность тканей.
Скуловой жировой пакет
Анатомические особенности
Молодое лицо с характерной скуловой выпуклостью связано с выраженностью подлежащей скуловой кости и положением, а также объемом скулового жирового пакета.
Оусли (Owsley) отметил, что скуловой жировой пакет представляет собой участок утолщения подкожных тканей, простирающийся от скуловой области до носогубной складки. Этот жировой пакет располагается поверхностно относительно SMAS и мимических мышц. Его форма примерно треугольная: основание находится вдоль носогубной складки, а вершина направлена к скуловому возвышению. Когда скуловой жировой пакет опускается вниз, он увеличивает объем в области носогубной складки, делая её более выраженной.
Для улучшения внешнего вида средней трети лица необходимо репозиционировать скуловой жировой пакет. Это может быть выполнено с помощью субпериостальных, deep plane (глубоких) или композитных техник подтяжки лица.
При deep plane лифтинге жировой пакет остаётся прикреплённым к покрывающей коже, и натяжение кожи способствует подъему щеки.
С возрастом наблюдается не только опущение скулового жирового пакета, но и утрата его объема. Последние исследования Ламброса (Lambros) показали, что именно потеря объема может играть более важную клиническую роль, чем само опущение тканей.
Современный подход к омоложению лица включает комбинацию подъема скулового жирового пакета и восполнения объема (например, с помощью липофилинга или филлеров).
Жировой комок щеки расположен глубоко, под самыми глубокими слоями лица, и участвует в формировании контура щек и лица. Этот специализированный тип жира, называемый syssarcosis, способствует подвижности мышц. По цвету, функции и форме он напоминает орбитальный жир.
Жировой комок щеки тесно связан с мышцами — височной, жевательной и щечной; с ветвями лицевого нерва (скуловой и щечной) и околоушным протоком. Пространство, в котором он располагается, называется жевательным пространством (masticatory space). В нём жировой комок разделяет мышцы жевательного аппарата между собой, а также отделяет их от нижней челюсти, верхней челюсти и скуловой кости.
Жировой комок щеки весит примерно 8–12 граммов и состоит из центрального тела и трёх отростков:
Центральное тело находится выше околоушного протока и простирается вдоль верхнего переднего края жевательной мышцы. Оно лежит глубже жевательной мышцы и поверх верхних волокон щечной мышцы, доходя до верхней челюсти и области второго верхнего моляра. Сзади оно охватывает верхнюю челюсть.
Щечный отросток лежит ниже околоушного протока, который отделяет его от центрального тела. Под ним расположены щечная мышца, слизистая полости рта и лицевые сосуды; поверхностно проходят скуловые и щечные ветви лицевого нерва. Околоушный проток проходит через жировой комок и щечную мышцу, открываясь в полость рта на уровне второго верхнего моляра.
Крыловидная часть проходит вниз и назад по глубокой медиальной поверхности ветви нижней челюсти, а височная часть — вверх, под скуловой костью, поверх височной мышцы и её сухожилия.
В некоторых случаях удаление жирового комка щеки уменьшает объем средней части лица и подчёркивает скуловую область.
Обычно удаляются центральная часть и щечный отросток, так как именно они формируют контур щеки.
Жировой комок щеки имеет характерный желтый цвет, легко отличимый от подкожного жира.
Из-за тесного расположения рядом с лицевыми сосудами, околоушным протоком и ветвями лицевого нерва, жировую ткань необходимо аккуратно извлекать тупым способом — острое рассечение следует избегать.
Комок напоминает яичный желток не только по цвету, но и по размеру и консистенции — его удаление похоже на «отделение желтка от белка».
Стужин и соавт. описали внутриротовой доступ: продольный разрез выполняется в щечном желобке на уровне второго верхнего моляра с рассечением через щечную мышцу. Жировой комок заключён в фасциальную оболочку, которую вскрывают, и жир легко выходит, подобно яичному желтку.
При открытых или эндоскопических подтяжках лица жировой комок можно удалить через доступ вдоль переднего края жевательной мышцы. Рекомендуется осторожное расслаивание тканей для предотвращения повреждения ветвей лицевого нерва.
С возрастом жировой комок щеки меняется:
он наиболее выражен у младенцев и детей; по мере роста окружающих тканей становится менее заметным во взрослом возрасте; в старости подвергается инволюции и становится значительно менее выраженным.
Моя увлеченность анатомией началась ещё в школе, когда я осознал красоту и сложность анатомического строения человеческого тела. Один из моих преподавателей тогда сказал мне: «Ты выучишь анатомию трижды и забудешь её четыре раза.» Как оказалось, это было правдой.
За годы практики я не только учил и переучивал анатомию, но и понял, что это — предмет, требующий постоянного возвращения, чтобы глубже понимать строение, взаимосвязи, сосудистую анатомию и анатомию нервов. Возможно, именно это увлечение привело меня к хирургии.
Знание анатомии — основа всех хирургических вмешательств, которые я выполняю сегодня.
Глубокое знание анатомии лица необходимо для понимания процессов старения и соответствующих изменений внешности. Понимая это, можно разработать эффективные стратегии омоложения. Знание анатомических плоскостей и содержимого каждой из них позволяет хирургу уверенно и безопасно работать с тканями лица, восстанавливая молодое выражение при минимальном риске осложнений.
Оперировать уверенно, сохраняя при этом безопасность важных нервов и сосудов — отличительная черта опытного хирурга. С опытом также приходит осознание того, что вариабельность анатомии — это правило, а не исключение: две стороны одного лица всегда немного различаются, как и лица разных людей.
Кроме естественных анатомических вариаций, хирург должен быть готов к изменениям, вызванным травмами или предыдущими операциями.
Хотя анатомия кажется наукой о «неподвижных» структурах, ошибочно думать, что мы уже знаем о ней всё. Новые анатомические открытия продолжают появляться, углубляя наше понимание старения и анатомии лица.
Прикладная анатомия лица — это детальное знание слоёв мягких тканей лица (кожа, жировая клетчатка, фасции, мышцы, глубокие структуры), их расположения, связей, сосудов и нервов. Это позволяет хирургу точно планировать рассечения и перемещение тканей, чтобы омоложение было эффективным и безопасным.
Основные слои — кожа, подкожная жировая клетчатка, поверхностная лицевая фасция (SMAS), глубокая лицевая фасция (околоушно-жевательная фасция), а под ними — мышцы, жировые «комки» (например, жировое тело Биша), сосуды и нервы.
SMAS — непрерывная фасциальная система, связующая поверхностные ткани и глубокие структуры. При перемещении и фиксации SMAS хирург достигает подъёма мягких тканей без чрезмерного натяжения кожи, что даёт более стабильный и естественный результат.
Толщина жирового слоя неравномерна: над скулами жира мало, а в щёках и внизу лица — больше. Потеря объёма или опущение этих жировых тканей приводит к уплощению щёк, появлению носогубных складок, «брылей» и дряблости.
Потому что глубокие структуры — сосуды, нервы, жировые пакеты — находятся под фасциями. При неправильной технике рассечения можно повредить нервные ветви или сосуды, что приведёт к осложнениям. Понимание анатомии снижает эти риски.
Это соединительно-тканные «паяльные» соединения между фасциями, жировыми пакетами и глубинными структурами. Освобождение этих связей (либо рассечение) даёт свободу перемещения мягких тканей при подтяжке — без такого шага лифтинг будет ограниченным.
Теоретически можно, но результат будет менее долговечным — кожа быстро вернётся в прежнее положение, мягкие ткани опустятся. Современные методики ориентированы на работу с фасциальными, мышечными и жировыми слоями, чтобы дать устойчивый эффект.
У каждого человека структура лица — чуть разная: толщина кожи, объём жира, расположение фасций и т. п. Это значит, что одна и та же методика подтяжки может требовать индивидуального подхода. Хороший хирург — тот, кто учитывает такую вариабельность.
Это позволяет не просто «зажимать» кожу, а перераспределять мягкие ткани, жировые пакеты и фасции — что даёт более естественный, устойчивый, долговечный и безопасный результат.
Мимические мышцы проходят через фасции и лежат поверх глубоких структур — при грамотном планировании рассечения хирург может сохранить иннервацию и функцию мимики. При этом перемещение фасций и тканей не нарушает мимику, если выполнено корректно.
Да. Старение — это не только опущение мягких тканей, но и костные изменения, уменьшение объёма костной поддержки. Знание анатомии помогает оценить, какие зоны нуждаются в коррекции, а какие — в поддержке, и выбрать правильную технику.
Безусловно. Если хирург неправильно определит плоскость рассечения, можно повредить сосуды, нервы — либо получить неустойчивый, неприродный результат. Поэтому глубокое знание анатомии — базовое требование для безопасной операции.
В идеале — да. Понимание индивидуальных особенностей анатомии пациента повышает точность. Но даже без 3D-сканов опытный хирург, хорошо знающий анатомию, может безопасно планировать операцию, ориентируясь на стандартные слои и анатомические ориентиры.
Что лицо — это сложный многослойный «конструкт», где каждый слой выполняет свою функцию; что для безопасного и естественного омоложения необходимо уважать структуру и связи между слоями; и что эстетический результат зависит не только от «подтяжки кожи», а от грамотной работы со всеми слоями.
