Точная оценка лица и шеи является одним из самых сложных аспектов пластической хирургии лица.
Лицо можно проанализировать с точки зрения эстетических субъединиц, состоящих из лба, носа, глаз и бровей. Идеальные отношения субъединиц лица друг с другом можно описать с помощью носо-лицевого, носо-лобного и других углов.
Методы, используемые для анализа лица, сложно применимы в оценке шеи. Относительная малочисленность статей, посвященных анализу эстетических деформаций шеи, удивительна, учитывая драматическое влияние, которое неэстетичная шея может оказать на внешний вид лица.
Способность успешно корректировать эстетические недостатки шеи во многом зависит от точного предоперационного анализа.
Комплексная эстетическая оценка шеи включает знание анатомии шеи, эстетических идеалов и распространенных деформаций. Эта оценка включает оценку состояния кожи, жировых отложений, мягких тканей, а также связочного аппарата и скелетной поддержки шеи.
Первичная консультация по пластической хирургии шеи имеет три основные цели:
Во время первичной консультации обсуждается внешний вид лица и шеи пациента и намечается план хирургической коррекции.
Точный грамотный эстетический анализ шеи помогает пластическому хирургу правильно выбрать хирургическую стратегию для конкретного пациента.
Ниже будут обсуждены методы, используемые для оценки анатомии и изменений шеи, связанных со старением.
Молодая эстетически привлекательная шея покрыта прочной, эластичной мягкой тканью. Кожа натянута и повторяет контуры рельефа шеи. Мягкие ткани молодого лица хорошо поддерживаются, не провисают и не свисают на шею.
Эстетически идеальная шея, не подвергшаяся хирургическому вмешательству, показана на фото ниже.
Граница нижней челюсти четко определена, а подбородок хорошо выступает. Шейно-подбородочный угол острый. Мышцы и хрящи шеи определяются мягкими контурами. Шея свободна от морщин, платизмальных полос и нависания щек.
Всестороннюю оценку шеи можно упростить, оценив внешний вид её отдельных анатомических областей. Согласно Элленбогену и Карлину, эстетическая оценка шеи должна проводиться на предмет четко определенного шейно-подбородочного угла, определения нижней границы нижней челюсти, видимой передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы (SCM), подподъязычной впадины и выпуклости щитовидной железы. Два важных соображения, не рассмотренные Элленбогеном и Карлином, — это ментальная проекция и положение подъязычной кости.
Подбородок следует оценивать на предмет передней, боковой и нижней проекции.
Выступающий подбородок в сочетании с острым шейно-подбородочным углом визуально отделяет лицо от шеи. Фотографы и художники подчеркивают это разделение, отбрасывая тень на подподбородочный треугольник и переднюю часть шеи. Слабый, скошенный подбородок создает иллюзию короткой шеи.
Увеличение недостаточного выступания кпереди подбородка может улучшить эстетический баланс шеи.
Переднезадние ментальные недостатки (горизонтальная микрогения) легко увеличиваются с помощью аллопланта. Имплантаты подбородка значительно менее эффективны при исправлении вертикальных и поперечных деформаций. При более сложных деформациях подбородка показана его костная остеотомия (гениопластика).
Эстетическая оценка подбородка сосредоточена на его внешней оценке в трехмерном виде. При осмотре в профиль идеальную проекцию подбородка можно описать, опустив вниз вертикальную линию от красной каймы нижней губы
На эстетически привлекательной шее погонион (максимально выступающая точка подбородка кререди) достигает этой вертикальной линии. Мягкие ткани подбородка не доходят до этой линии при микрогении или ретрогнатии. Идеальная проекция подбородка зависит от пола. Допустимо, чтобы погонион у мужчин немного выходил за идеальную вертикальную линию, а у женщин чтобы погонион был слегка расположен позади этой линии.
Чем выше и кзади расположена подъязычная кость, тем острее и привлекательнее шейно-подбородочный угол. Расположенная ниже и кпереди подъязычная кость может создать тупую шейно-подбородочную деформацию при отсутствии микрогении, скопления подподбородочного жира или слабости платизмы. Неправильно расположенные подъязычные кости обычно называют «проблемными шеями». Интраоперационная репозиция подъязычной кости является сложной и обычно требует рассечения подподбородочной мускулатуры.
Каудальная граница подъязычной кости находится на уровне или выше уровня ментона (наиболее выступающей точки подбородка книзу). Расположенная спереди и ниже подъязычная кость ограничит возможность хирургического создания хорошо контурированного подподбородочного треугольника.
Шейно-подбородочный угол создается путем соединения горизонтальной линии, проходящей через ментон, с косой линией, следующей за передней границей шеи
Идеальный шейно-подбородочный угол составляет от 105 до 120 градусов. При наличии в эстетических пропорциях этот угол показывает гармоничное разделение лица и шеи. Нижняя треть лица кажется выступающей, а шея удлиненной. Пауэлл и Хамфри описали эту анатомическую область в терминах менто-шейного угла (MCA) (подбородочно-шейный угол).
MCA образуется пересечением вертикальной линии, проведенной от глабеллы (G) (наиболее выступающая точка лба в профиль) до погониона (P) (самая передняя точка подбородка) с горизонтальной линией, соединяющей ментон (M) с шейной точкой (C) (самая внутренняя точка между подбородочной областью и шеей).
Идеальный MCA находится между 80 и 95 градусами. Тупой MCA стирает различие между лицом и шеей. CMA (шейно-подбородочный) и MCA (подбородочно-шейный угол) являются двумя из многих углов, используемых для оценки подподбородочного треугольника.
Подподбородочная выпуклость создаст иллюзию короткой шеи. Подподбородочная вогнутость скелетирует мускулатуру в области дна рта. Подподбородочное накопление жира, слабость мышцы платизмы, переднее расположение подъязычной кости и микрогения — все эти состояния, влияющие на подподбородочный треугольник. Важно, чтобы пластический хирург мог определять состояние(я), способствующие непривлекательному эстетическому виду шеи. Только тогда пластический хирург сможет точно скорректировать соответствующую деформацию.
Верхняя часть шеи четко ограничена телом нижней челюсти и выступающим подбородком. Нижняя челюсть с идеальной высотой, длиной и проекцией создаёт угловатый контур челюсти-шеи.
Нижняя граница нижней челюсти выровнена тенью от костного ментума до нижнечелюстного гониона. Эта линия не должна иметь притуплений от птоза поднижнечелюстной железы и не должно прерываться выступом челюсти.
Чтобы улучшить контур нижней челюсти, можно выполнить липосакцию выше и ниже нижней челюсти; однако полоску подкожного жира необходимо оставить вдоль границы нижней челюсти, чтобы подчеркнуть саму границу.
Идеальный костный угол нижней челюсти четко определен и выступает как латерально, так и вниз. Дефицит нижней челюсти можно исправить с помощью установки костного трансплантата.
Верхняя часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы видна по тени, отбрасываемой в вогнутость позади гониона. Контур этой мышцы затем плавно переходит в грудинную вырезку. В эстетически привлекательной шее эта косая линия отчетлива и непрерывна от сосцевидного отростка до грудины. Контур этой косой линии является наименее важным критерием в оценке эстетических критериев шеи.
Вогнутость сразу за подподбородочным треугольником создает иллюзию более длинной и тонкой шеи. Эта выемка ведет глаз вниз к верхней части щитовидного хряща.
Выступ щитовидного хряща выглядит как выпуклость в средней части шеи. Существует очень мало определений самого хряща, если таковые вообще имеются. Кольца перстневидного и трахеального хрящей проявляются только как мягкие контуры, проходящие ниже, глубоко к рукоятке грудины.
Эстетику шеи можно оценить с помощью определенных визуальных критериев. Установлено несколько пунктов, необходимых для эстетической оценки результатов омоложения шеи. Эти критерии полезны, но у них есть ограничения.
Потеря юношеских контуров шеи может иметь драматическое влияние на общий вид лица. Хотя все и стареют по-разному, но в мягких тканях, мышцах и костях тела происходят предсказуемые изменения. Прожитые года, липодистрофия, потеря эластичности мягких тканей и гормональные изменения влияют на общий эстетический вид лица и шеи.
Пациенты, желающие омолодить шею, должны быть всесторонне обследованы.
Двумя наиболее распространенными жалобами пациентов, обращающихся за пластической хирургией шеи, являются дряблая, обвисшая кожа и скопление жира.
Кожа является самым поверхностным слоем шеи и несет на себе кумулятивную нагрузку за годы воздействия солнца.
Поскольку кожа становится менее устойчивой к силе тяжести, она имеет тенденцию провисать и растягиваться. Кожа шеи образует морщины, которые больше не соответствуют контурам глубоких структур шеи.
Поскольку кожа лица провисает в область шеи, нижняя граница нижней челюсти теряет четкость, а шейно-подбородочный угол становится тупой. Лентиго (возрастные пятна), чаше всего появляющиеся под воздействием лучей солнца, могут потребовать проведения шлифовки кожи.
Деформации шеи, вызванные избыточным отложением подкожно-жировой клетчатки, могут встречаться в любом возрасте. У молодых пациентов в первую очередь наблюдается накопление преплатизмальной жировой ткани в подподбородочных и поднижнечелюстных областях. Пациенты в возрасте двадцати и тридцати лет с хорошим тонусом кожи и изолированной подподбородочной полнотой могут получить впечатляющие результаты от ограниченной липэктомии, выполненной через небольшой подподбородочный разрез.
Пациенты постарше могут страдать как от образования новой жировой ткани, так и от перераспределения существующих жировых отложений. Выраженные подбородочные и носогубные складки являются результатом опущения мягких тканей лица.
Косметическая коррекция сочетания подподбородочной полноты и дряблости кожи обычно требует ритидэктомии с подподбородочной липосакцией.
Фасция большой грудной и дельтовидной мышц охватывает платизму и покрывает большую часть шеи. Эта поверхностная фасция вплетается в несколько областей выше границы нижней челюсти, а ее центральные волокна прикрепляются непосредственно к надкостнице ментума.
Медиальные границы правой и левой мышц платизмы перекрещиваются в различной степени по средней линии шеи. До 75% людей имеют только частичный перекрест по средней линии, а до 10% имеют близкое сближение правой и левой мышц платизмы без их перекреста.
В молодости поверхностная фасция шеи натянута и образует поддерживающую основу для мягких тканей подбородка. Эта фасция помогает определить контур шеи от костного ментума до щитовидного хряща.
С возрастом мышца платизма становится дряблой, а фасция, поддерживающая срединный перекрест, истончается.
Свободные медиальные края мышц платизмы разделяются и спускаются вниз. На длинных, тонких шеях медиальные края мышц платизмы представляют собой на поверхности шнуровидные полосы. На более коротких шеях или при наличии микрогении это изменение притупляют шейно-подбородочный угол.
Мышцу платизму следует оценивать в состоянии покоя и во время напряжения.
Коррекция латеральной полосатости платизмы требует цервикальной ритидэктомии, при которой задние края платизмы фальцуются и привязываются к фасции, покрывающей сосцевидный отросток.
Хирургическая коррекция передней полосатости платизмы обычно включает корсетно-шовную пликацию передней части платизмы над щитовидным хрящом. Свободные медиальные края платизмы можно повторно сблизить через подподбородочный разрез. Степень такой медиализации может быть ограничена выступающим подбородком.
Выраженные лабиомандибулярные складки являются постоянными и несомненными признаками старения. Хотя брыли берут начало над шеей, они оказывают драматическое влияние на внешний вид шеи, когда они провисают и свисают.
Скуловые и жевательные кожные связки поддерживают возвышение мягких тканей лица. С возрастом эти лицевые связки теряют эластичность и поддаются гравитационным силам. Ослабление этих двух типов связок предвещает опускание мягких тканей лица в область шеи.
Скуловые связки расположены в области щеки, выше и кпереди от околоушной железы. Когда эти связки ослабевают, они позволяют мягким тканям скуловой области опускаться. Эта миграция мягких тканей ограничена медиально линией мышечной фиксации в носогубной складке. Накопление мягких тканей вдоль этой границы создает строгую линию разграничения, которая контрастирует с плавными контурами молодого лица.
Омоложение этой области должно уменьшить возрастное увеличение носогубной складки посредством перемещения птозной мягкой ткани в ее первоначальное положение.
Лабиомандибулярные складки (брыли) имеют две отчетливые связочные границы.
Сзади брыли с обеих сторон лица ограничены жевательной кожной связкой (MCL). MCL берет начало вдоль переднего края жевательной мышцы и простирается вниз через подкожную мышцу, прежде чем вплестись в дерму.
Нижнечелюстная связка образует передний край брыли. Она расположена вдоль нижнечелюстного края, ниже оральной комиссуры. Ослабленные жевательной кожной связки и нижней челюсти позволяют мягким тканям медиальной области щеки опускаться ниже нижнего края нижней челюсти и в область шеи. Носогубные и лабиомандибулярные складки удлиняют лицо и стирают различие между лицом и шеей.
Костные изменения менее очевидны и заметны, чем изменения, происходящие в мягких тканях. С возрастом наблюдается чистая потеря объема костного скелета.
Повышенная дряблость лицевых и подбородочных мягких тканей усугубляется потерей каркаса. По мере старения человека высота вертикальной ветви нижней челюсти уменьшается. Когда угол нижней челюсти теряет свою латеральную выступаемость, лицо сливается с шеей. Резорбция костного ментума приводит к приобретенной микрогении. Этот процесс ускоряется ранней потерей зубов.
Утрата ментальной проекции может превратить легкую степень дряблости платизмы в резкую тупую цервикоментальную деформацию.
В случаях дефицита нижней челюсти следует учитывать риски и преимущества хирургических имплантатов. Нижнюю челюсть можно увеличить от ментума до угла.
Помимо изменений лицевого скелета, другие костные изменения отрицательно влияют на внешний вид шеи. Шейный отдел позвоночника с возрастом сжимается и увеличивается в кривизне. Эти изменения укорачивают шею и увеличивают ее ширину.
Большие или птозированные поднижнечелюстные железы ограничивают определение мягких тканей шеи. Даже при восстановлении щек нижняя граница нижней челюсти останется плохо очерченной, если поднижнечелюстные железы выступают. Птозированные железы могут быть замаскированы на толстой шее.
Выступающие железы будут видны после платизмопластики и удаления избытка жира. Пациенты должны быть проинформированы об этой вероятности. Резекция поднижнечелюстных желез остается единственной эффективной стратегией исправления деформации, вызванной птозом поднижнечелюстных желез. Эта процедура применяется редко, поскольку многие хирурги считают ее либо слишком трудоемкой, либо слишком рискованной.
Дефекты шейного отдела могут быть оценены и скорректированы. Система классификации позволяет создать единый анатомический подход к оценке деформаций шеи.
Эта система классификации может использоваться в качестве предоперационного руководства для выбора методики хирургической коррекции, которая наилучшим образом удовлетворит потребности конкретного пациента.
Было описано много систем классификации деформаций шеи.
Система Матарассо и соавторов фокусируется на степени выраженности платизмальной полосы и дряблости кожи.
Камер и Лефкофф оценивают деформацию в соответствии со степенью провисания кожи на шее.
Система Рохриха и соавторов создает четыре класса пациентов на основе выраженности тонуса кожи, платизмальной целостности и накопления жира.
Дедо описал шесть групп деформаций шейного отдела. Классы, описанные Дедо, начинаются с кожи и последовательно затрагивают следующий наиболее глубокий вовлеченный слой:
В системе Дедо молодые пациенты с минимальной деформацией шеи представлены классом I. Присутствуют хорошо выраженный шейно-подбородочный угол и хороший тонус платизмальной мышцы. Кожа имеет хорошую эластичность без признаков провисания. Наблюдается небольшое накопление подподбородочного и платизмального жира. Подподбородочный разрез, как правило, является единственным доступом, необходимым для исправления эстетических деформаций этого класса.
При деформациях класса II по Дедо наблюдается небольшое накопление шейного жира или истончение платизмы. Однако кожа теряет свою эластичность и начинает провисать и висеть. Эту деформацию можно исправить путем перераспределения мягких тканей при стандартной ритидэктомии. Боковой доступ можно расширить ниже до самой нижней горизонтальной складки или уровня щитовидной железы. Целостность мышц платизмы и отсутствие накопления жира устраняют необходимость в подбородочном разрезе или работе в средней части шеи.
Пациент с деформацией Dedo class III обычно молод, с хорошим тонусом кожи и платизмы. Деформация включает в себя подподбородочное, преплатизмальное и подплатизмальное накопление жира. Жир можно удалить через подподбородочные или инфрааурикулярные разрезы. Обезжиривание следует в первую очередь проводить в преплатизмальной плоскости, избегая чрезмерной резекции подплатизмального жира. Чрезмерная липэктомия может скелетировать мускулатуру в области дна полости рта и создавать чрезмерно скульптурный вид. Пациенту с деформацией класса III обычно не требуется повторная подтяжка кожи или манипуляция с платизмой.
Большинство пациентов, желающих омолодить шею, попадают в класс IV по классификации Дедо. Кожа шеи и подподбородочная мускулатура слабые. Медиальные границы платизмы разделяются и представляют собой полосы в центральной части шеи. Пациенту с этим классом деформации обычно требуется сочетание ритидэктомии и реконтурирования шеи. Боковые разрезы позволяют перераспределить кожу, удалить жир и подшить заднюю часть платизмы к сосцевидной фасции. Подбородочный разрез требуется для иссечения медиального жира и подшивания корсета к средней линии платизмы.
Изменения мягких тканей при шейной деформации класса V по Дедо усиливаются врожденной или приобретенной микрогенией или ретрогнатией. Пациентам с деформациями этого класса требуется увеличение нижней челюсти для создания эстетически сбалансированной шеи. Имплантаты доступны для ментума, тела нижней челюсти и гониона. Эти имплантаты можно устанавливать в любой комбинации для увеличения областей скелетного дефицита.
Деформации класса VI по Дедо обычно называют «проблемными шеями». Низкая подъязычная кость притупляет шейно-подбородочный угол. Хирургические методы репозиции подъязычной кости используются редко.
Независимо от подхода, у этих пациентов обычно не удается достичь отличных послеоперационных результатов. Пациент, относящийся к этому классу, должен быть проинформирован об анатомических ограничениях деформаций до проведения операции.
Системы классификации, созданные Дедо и другими авторами для деформаций шеи, могут применяться ко многим пациентам, желающим провести омоложение шеи. Цель этих систем — определить хирургическую стратегию, которая наилучшим образом исправит эстетические недостатки в каждой группе деформаций шеи.
Многие пациенты имеют характеристики более чем одной группы деформаций. Планируемое лечение всегда должно быть индивидуально адаптировано к конеретному пациенту, а системы классификации должны использоваться только в качестве руководства.
