Как и при большинстве новых хирургических методик, эндоскопические операции сопровождаются выраженной кривой обучения. Современные технологии делают этот процесс ещё более сложным.
Технический интерфейс, находящийся между хирургом и пациентом, означает, что эндоскопическая подтяжка лица проводится через «виртуальную реальность», а не с помощью непосредственного тактильного или визуального восприятия хирурга.
Теперь рук и хороших ножниц недостаточно для выполнения процедуры — всё зависит от техники, и любая техническая неисправность может сделать операцию невозможной.
Эта зависимость от технологий требует глубокого понимания функционирования оборудования и инструментов, чтобы операции были безопасными и успешными.
Хирург должен владеть инструментарием и техникой настолько, чтобы уверенно ими пользоваться и устранять возможные неполадки.
Как и в других хирургических областях, где минимально инвазивные методы быстро развиваются, эндоскопическая пластическая хирургия лица и её инструменты будут постоянно совершенствоваться.
Инструменты можно разделить на две группы:
Специальный инструментарий для эндоскопической пластической хирургии лица динамичен — он меняется по мере внедрения новых техник и усовершенствований.
Эндоскопическая пластическая хирургия лица пока находится на ранней стадии развития, поэтому оборудование продолжает эволюционировать.
Хотя видеотехнологии сейчас относительно стабильны, будущие инновации — такие как 3D-видео, улучшенные CCD-чипы и цифровое видео высокой чёткости (HD) — окажут значительное влияние и на пластическую хирургию.
Видеосистема — самая дорогостоящая часть эндоскопического оборудования.
Базовый видеокомплекс включает:
Дополнительно можно использовать:
Видеокамеры выпускаются различными производителями. Обычно они состоят из корпуса, содержащего ПЗС-чип (CCD), и блока управления камерой.
Для подключения к эндоскопу используется универсальный адаптер (coupler), который совместим практически с любыми брендами. Основной элемент, формирующий изображение, — это ПЗС-чип.
Между адаптером и чипом расположены линзы, которые обеспечивают фокусировку и могут иметь функцию зумирования. Иногда на них образуется конденсат, ухудшающий качество изображения.
Камеры бывают одно- и трёхчиповые:
Современные однокристальные CCD-чипы нового поколения имеют улучшенные характеристики, сопоставимые с многокристальными моделями, но при меньших размерах. Тем не менее, качество изображения всё ещё ограничено возможностями видеовыхода и монитора.
Например, если камера передаёт 1000 линий разрешения, а экран способен отобразить только 540, разница не будет заметна.
С появлением видео высокой чёткости (HDTV) появились серьёзные изменения. Так как HDTV — цифровой формат, существующие аналоговые системы могут стать несовместимыми.
Блок камеры и адаптер — лишь часть системы.
Основная электроника расположена в контрольном блоке, соединённом с камерой кабелем. Именно этот кабель — наиболее уязвимое место, часто являющееся источником неисправностей. Важно помнить, что системы разных производителей не совместимы между собой.
После того как изображение захвачено камерой, оно выводится на видеомонитор. Современные мониторы обеспечивают разрешение от 400 до 640 линий. Большие экраны увеличивают изображение, но теряют в чёткости. Оптимальными считаются 13–20-дюймовые мониторы, которые дают лучшую детализацию.
Таблица — Список видеооборудования
|
Оборудование |
Описание |
|
Монитор высокого разрешения |
Маленькие экраны (13–20 дюймов) обеспечивают лучшую чёткость, большие — большее увеличение |
|
Видеокамера |
Тип CCD, предназначена для эндоскопической хирургии |
|
Источник света |
Предпочтителен «холодный» галогеновый или ксеноновый |
|
Световодный кабель |
Соединяет источник света с эндоскопом |
|
Эндоскоп |
Чем больше диаметр, тем выше разрешение: 10 мм — для груди и корпуса, 4–5 мм — для лица; чаще всего применяют 30° оптику |
|
Дополнительно: |
|
|
Видеорекордер |
VHS подходит для архивации, более современные форматы — для монтажа |
|
Видеопринтер |
Для распечатки фото и ведения медицинской документации |
Рисунок — CCD-чип
CCD (зарядосвязанное устройство) состоит из сенсорного элемента, разделённого на множество пикселей. Каждый пиксель чувствителен к одному из трёх цветов: красному (R), зелёному (G) или синему/фиолетовому (B[V]). В трёхчиповых камерах для каждого цвета используется отдельный чип, что обеспечивает лучшее качество изображения.
Мониторы размером 19 дюймов обычно обеспечивают лучшее разрешение. Как уже упоминалось, в будущем новые технологии позволят получать видеокартинку почти фотографического качества.
Источник света
Камера и монитор передают изображение от операционного поля. Чтобы создать изображение, необходимо подвести свет в рану. Существуют различные источники света — от ксеноновых до ртутных и галогеновых ламп, мощностью 250–300 Вт. Общепризнано, что ксеноновые источники света превосходят остальные благодаря интенсивному, почти «чистому» белому свету, который они излучают.
Хотя эндоскопические источники света считаются «холодными», на самом деле они могут выделять значительное количество тепла. «Холодный» характер света обеспечивается за счёт теплоизоляционного экрана, окружающего саму лампу. Тем не менее, с течением времени на конце светового кабеля и эндоскопа всё же возникает нагрев. Следует соблюдать осторожность, если кончик эндоскопа подсоединён к включённому источнику света длительное время, либо если включённый световой кабель контактирует с другими поверхностями, например, с бумажными простынями.
Источник света соединяется с эндоскопом при помощи волоконно-оптического кабеля. Волокна в этом кабеле расположены в неупорядоченном (инкохерентном) порядке. Это отличается от визуализирующих оптических волокон, которые располагаются в упорядоченном (когерентном) виде.
Внутри корпуса эндоскопа оптические волокна окружают линзу, обеспечивая прохождение света по всей длине эндоскопа (рис. )
Схематическое изображение жёсткого эндоскопа, показывающее оптические волокна, окружающие цепочку линз. По мере уменьшения диаметра эндоскопа уменьшается пространство для оптических волокон, вследствие чего количество света, попадающего в рану, также снижается. Кроме того, с уменьшением диаметра геометрически уменьшается количество света, которое линза способна собрать.
Соединения на концах светового кабеля (со стороны источника света и эндоскопа) часто оказываются крайне несовместимыми между различными производителями. Эти соединения должны быть выполнены очень точно, поскольку значительная часть света может теряться в местах соединений. Также следует соблюдать осторожность при обращении с кабелем, чтобы не повредить стеклянные волокна. Волоконно-оптический кабель имеет ограниченный срок службы из-за ломкости волокон и явления «прогорания» (“burn-in”), поэтому его необходимо регулярно проверять, особенно если наблюдается снижение интенсивности света.
Видеомагнитофоны и видеопринтеры являются дополнительными устройствами.
Стандартные видеомагнитофоны формата ½ дюйма полезны для пересмотра операций и архивирования. Если требуется более высокое качество видеозаписи, необходимо использовать форматы Super VHS или Betacam.
Видеопринтер позволяет получать статичные снимки с видеоизображения, что удобно для документирования в медицинской карте.
Во многом революция в эндоскопической хирургии началась с внедрения эндоскопов типа стержня Хопкинса (Hopkins rod). Это нововведение значительно улучшило оптику эндоскопов и, следовательно, чёткость хирургического изображения. Практически все современные эндоскопы используют именно эту систему.
Эндоскопы Хопкинса представляют собой по сути твёрдые стеклянные стержни, между которыми находятся воздушные линзы — в отличие от традиционных эндоскопов, где линзы из стекла окружены воздухом
Современные эндоскопы выпускаются в различных конфигурациях: диаметр варьируется от 2,7 до 12 мм, а угол обзора — от 0° до 30°. Как правило, чем больше диаметр, тем больше света возвращается в эндоскоп, обеспечивая более чёткое изображение. Кроме того, больший диаметр позволяет разместить больше волокон для подачи света к операционному полю.
В эндоскопической пластической хирургии обычно применяются эндоскопы диаметром 4, 5 и 10 мм с объективом 30°. Угол наклона необходим для визуализации под кожей, где требуется смотреть под углом вниз на операционное поле
Эндоскопы 4 и 5 мм чаще используются при эстетических операциях на лице, где пространство ограничено и избыточное освещение или разрешение не требуются.
Эндоскоп 10 мм применяют при операциях на туловище, где имеются более крупные оптические полости. Иногда требуются укороченные 10-мм эндоскопы, поскольку стандартные лапароскопы слишком длинные для пластической хирургии. Большинство эндоскопов изначально разрабатывались для использования без видеосистемы и снабжались стандартными окулярами.
С распространением видеоэндоскопии некоторые производители отказались от окуляров, выпуская эндоскопы с встроенными видеокамерами. Появление видеоэндоскопов также сделало частично избыточными линзы: некоторые фирмы уже убрали стержень Хопкинса, поместив ПЗС-датчик (CCD-чип) на конце стержня — так называемые системы «chip on a stick» («чип на палке»). Эти системы пока находятся на ранней стадии развития и являются дорогостоящими.
В эндоскопической пластической хирургии, вероятно, произойдёт аналогичный сдвиг.
Первоначально эндоскопы разрабатывались для исследования полостей тела, расширенных жидкостью или газом. Их длинная стержневая форма обусловлена необходимостью вводить прибор через порт в герметичную или заполненную жидкостью полость.
Так как в пластической хирургии визуализация достигается путём отведения тканей, а не их растяжения, потребность в герметичных портах, а следовательно, и в длинном металлическом стержне, отпадает.
Размещение ПЗС-чипа непосредственно в зоне визуализации без лишнего металлического корпуса и линз — очевидная эволюция конструкции.
Эндоскопическая пластическая хирургия лица отличается от других областей эндоскопии тем, что отсутствует естественная полость, в которой можно работать. Для визуализации требуется устройство для отведения тканей, поддерживающее оптическое пространство.
Используемые ретракторы делятся на трубчатые (sheath devices) и лопаточные (blade devices)
Трубчатые ретракторы похожи на уретероскопы или жёсткие бронхоскопы: эндоскоп фиксируется внутри металлической трубки.
Выступ перед линзой позволяет отводить ткани из поля зрения. Жёсткость трубки защищает хрупкий эндоскоп и позволяет использовать систему как ретрактор.
Преимущество — лёгкая ориентация.
Недостатки — суженное поле обзора из-за выступа и невозможность перемещать эндоскоп независимо, чтобы сохранять отведение тканей при изменении глубины обзора. Часто для компенсации этих ограничений вводятся дополнительные ретракторы через отдельные разрезы.
Лопаточные ретракторы по концепции схожи с осветлёнными ретракторами, но вместо встроенных оптоволокон под лопаткой располагается эндоскоп.
При этом усилие отведения передаётся через ручку и лопатку, а эндоскоп не закреплён жёстко, что позволяет изменять угол обзора без потери натяжения тканей.
Однако из-за присоединённых камеры и светового кабеля движение эндоскопа может быть громоздким и вызывать дезориентацию.
После получения изображения можно приступать к рассечению тканей.
В зависимости от операции используются различные инструменты. Они бывают специфичными для процедуры — от жёстких диссекторов для эстетических операций на лице и инструментов для работы на туловище до стандартных лапароскопических инструментов, включая эндоскопические ножницы, зажимы и коагуляторы.
Сочетание электрохирургии с аспирацией (suction cautery) удобно, так как позволяет одновременно удалять дым. Комбинированные ножницы с коагуляцией также эффективны при работе на больших участках, обеспечивая гемостаз.
Лазеры пока не получили широкого применения в эндоскопической пластической хирургии, но в будущем могут быть полезны, например, при капсулэктомии или капсулотомии вокруг имплантов.
Инструменты для рассечения — самая быстро развивающаяся часть эндоскопической пластической хирургии; как и сами методы, они постоянно совершенствуются.
Гемостаз имеет первостепенное значение при эндоскопическом рассечении. Даже небольшой неконтролируемый сосуд, хоть и редко опасный, может полностью скрыть операционное поле, резко увеличив сложность процедуры. Поэтому строгий гемостаз обязателен.
Наиболее часто используется монополярная электрохирургия.
Также применяется биполярная коагуляция, которая исключает риск «утечки тока» (current bleed) — случайного прохождения электрического тока через соседние ткани из-за дефектной изоляции или плохого контакта. Это может произойти вне поля зрения эндоскопа, поэтому важно следить за исправностью оборудования.
Если монополярная коагуляция неэффективна, следует искать причину, а не просто увеличивать силу тока. Эндоскопические ножницы с интегрированной коагуляцией удобны для поддержания гемостаза при работе на обширных участках.
Лазерная энергия также может использоваться для коагуляции — либо напрямую, либо через нагретый наконечник (контактный лазер).
Существует множество хирургических лазеров, однако KTP-лазер считается наиболее подходящим для гемостаза.
Как и в общей лапароскопии, пока не доказано, что лазеры имеют существенные преимущества, оправдывающие их высокую стоимость, хотя в будущем они могут найти более узкие применения.
Ретрактор: необходим для поддержания оптического пространства; может быть лопаточным или трубчатым.
Инструменты для рассечения: жёсткие диссекторы, ножницы, лазер или коагулятор; в некоторых случаях применяются стандартные лапароскопические инструменты.
Коагуляция: монополярная или биполярная, контактный или открытый лазер.
По мере развития эндоскопической пластической хирургии оборудование и инструменты будут совершенствоваться. Хотя основной принцип — отведение тканей для создания оптического пространства — останется неизменным, специализированные инструменты для различных процедур будут активно улучшаться.
Пластическому хирургу необходимо хорошо разбираться в оборудовании, чтобы проводить его диагностику и критически оценивать новые продукты по мере их появления.
