Современная эстетическая хирургия стремится к тому, чтобы лицо выглядело молодо, естественно и без следов операции. Для этого опытные хирурги отказываются от чрезмерно травматичных вмешательств и выбирают точные, малотравматичные, анатомически выверенные методы.
Один из таких специалистов — пластический хирург Маркушин Александр Александрович, который выполняет подъём средней зоны лица с помощью чрескожной подвешивающей шовной техники. Это метод, позволяющий аккуратно вернуть молодость средней трети лица, не нарушая мимику и без длительного восстановления.
Средняя зона — это область под глазами и верхние отделы щёк.
Обычные подтяжки нижней части лица не влияют на эти анатомические структуры, поэтому не решают проблему средней зоны.
Существуют методики, которые выполняются через разрезы внутри рта. Они дают хорошую визуализацию, но:
Другие операции — глубокие методики фейслифтинги — корректируют среднюю зону через глубокий доступ в слое SMAS. Эти вмешательства эффективны, но технически сложны и могут затронуть мимические веточки лицевого нерва.
Малоинвазивные методы (эндоскопия, разрез через латеральный кантус) стали намного более щадящими:
Одна из этих современных техник — чрескожная подвешивающая шовная методика, которая в сочетании с небольшим субпериостальным высвобождением даёт выраженный и стойкий лифтинг.
Этап начинается через маленький разрез в наружном углу глаза. Через это окно хирург:
Всё выполняется под местной анестезией с седацией, что делает операцию комфортной. Используются тонкие инструменты, которые позволяют работать в защитном и безопасном слое, не повреждая нервы. Диссекция проводится в направлении книзу, при этом внешняя рука хирурга направляет инструмент и защищает важные структуры
Тактильная чувствительность инструмента, скользящего по кости, позволяет хирургу сохраняться в безопасной субпериостальной плоскости.
Диссекция продолжается медиально вдоль орбитального края над инфраорбитальным нервом, который защищён внешней рукой хирурга. Затем диссекция переходит под область инфраорбитального отверстия, расположенного примерно на 1 см ниже краёв орбиты. Начав ниже и продвигаясь вверх, снижается риск повреждения нерва.
Высвобождение проводится над передней поверхностью верхней челюсти, затем — латерально, над передней третью скуловой дуги. Ниже дуги высвобождение продолжается в область верхней части фасции жевательной мышцы для улучшения латерального подъёма средней зоны. Непосредственно над этой плоскостью проходят щёчные ветви лицевого нерва, поэтому важно оставаться на волокнах жевательной мышцы. На передней поверхности верхней челюсти диссекция продвигается вниз к прикреплённой десне на уровне клыкового возвышения.
Элеватор Фрир поворачивают концом вверх и помещают глубоко в созданный карман. Подъёмным движением высвобождают надкостницу, формируя высокоподвижный щёчный лоскут.
Хотя для субпериостального высвобождения могут использоваться и другие подходы, данная малоинвазивная техника является отличным вспомогательным этапом подготовки к чрескожной суспензионной технике.
Этот этап повышает эффективность последующего подвешивания.
Это ключевой этап операции.
Через два крошечных разреза на щеке (по 2 мм) хирург проводит специальные швы, которые:
Чрескожная суспензионная шовная техника обеспечивает простое и элегантное решение для подвешивания подвижной средней зоны лица.
Описано множество других методик внутреннего проведения швов и устройств для внутренней фиксации. Большинство из них требует широкого доступа через интраоральный или височный подход.
Внутренние периостальные швы или рассасывающиеся субпериостальные фиксирующие устройства поднимают ткани из более глубоких слоёв и смещают щёчный жировой пакет за счёт воздействия на передние связки и прикрепления. В итоге такой подъём менее выражен, чем при использовании чрескожной суспензионной техники, при которой периост и малярный жировой пакет поднимаются как единый блок.
Ранний предшественник описанной техники был впервые представлен Су как закрытая суспензионная методика для уменьшения носогубных складок. В отчёте 1995 года была описана модифицированная техника проведения шва через носогубную складку с фиксацией к глубокой височной фасции. В 2002 году Сасаки и Коэн представили обзор своего шестилетнего опыта применения модифицированной версии этой техники. Они сообщили о превосходных результатах и представили данные по 392 пациентам. В статье подробно изложена эволюция метода с учётом выбора шовного материала, техники проведения иглы и переносимости процедуры пациентами.
В 2002 году Келлер и соавт. представили модификацию техники Сасаки, а также свои результаты у 118 пациентов. В статье были представлены отличные графические материалы и описания, что позволило многим хирургам внедрить этот метод. Описанная здесь техника является дальнейшим развитием их работы.
Одной из трудностей, связанных с чрескожной техникой, является втяжение кожи в месте проведения шва. Представленная методика предлагает простое решение этой проблемы: временный шов Vicryl (полиглактин) с более шероховатой поверхностью используется для “пропиливания” дермального слоя, облегчая размещение постоянного шва вокруг малярного жирового пакета. Этот постоянный шов обеспечивает подъём жирового пакета как единой структуры и одновременно поддерживает подъём надкостницы.
Благодаря этому лицо выглядит естественно — без «натянутого» вида, а результат сохраняется надолго.
Другие техники подтягивают в основном более глубокие структуры, и жировой пакет поднимается косвенно.
Здесь же он подхватывается полностью, что позволяет выгодно улучшать:
Методика известна давно и продолжала совершенствоваться. В ней используются:
Для каждой стороны лица делается две шовные петли.
Обычно для каждой стороны используется две шовные петли. Их собирает ассистент до начала операции, и они готовы к установке сразу после быстрого этапа диссекции. Две иглы Keith длиной 6 дюймов дважды заправляются швом CV4 GORE-TEX® (ePTFE) и швом 3-0 Vicryl (полиглактин).
Перед тем как продеть GORE-TEX® через иглы Keith, шов проводится через небольшой фрагмент листа GORE-TEX® (ePTFE) размером 2 × 3 мм и толщиной 1 мм.
Шов сначала проводится спереди назад, затем — сзади вперёд через маленький фрагмент ePTFE. Пластина располагается между двумя иглами Keith и после установки будет предотвращать “прорезывание” шва GORE-TEX® (ePTFE) через нижние отделы малярного жирового пакета.
Каждая шовная петля имеет длину 18 дюймов. CV4 GORE-TEX® (ePTFE) поставляется длиной 36 дюймов и с двумя иглами, что позволяет одного шва хватить для подготовки обеих петель на одну сторону лица. Материал ePTFE-пластин расходуется в минимальном количестве.
После подготовки шовных петель свободные концы фиксируются кровоостанавливающими зажимами и помещаются в раствор Бетадина. Для подготовки к подвешиванию необходимо сформировать височный карман, который обеспечит доступ к височной фасции, к которой будут фиксироваться петли. Этот разрез располагается в том же месте, что и стандартный височный эндоскопический разрез при подтяжке бровей.
Для определения линии разреза проводится ориентир: линия, начинающаяся от крыла носа, проходит через латеральный кантальный угол с той же стороны и продолжается на 1 см в волосистую часть височной области. Из этой точки проводится перпендикулярная линия длиной 3 см в нижне-заднем направлении, слегка кзади, в сторону завитка уха. Эта линия примерно параллельна линии роста волос в височной зоне и проходит на расстоянии 1–2 см позади неё.
Лезвием №15 выполняется разрез через дерму. Двухзубые кожные крючки используются для разведения краёв раны, что позволяет отделить рыхло прикреплённую темпорально-париетальную фасцию от поверхностного слоя глубокой височной фасции — плотной белой ткани, покрывающей височную мышцу.
Небольшой разрез этой фасции обнажает красные мышечные волокна височной мышцы, подтверждая правильный уровень диссекции. Важно сохранять диссекцию на поверхностном слое глубокой височной фасции, чтобы избежать повреждения ветвей лицевого нерва VII пары, проходящих выше — в темпорально-париетальной фасции.
Элеватор используется для создания широкого кармана над височной фасцией, в который будут направляться и извлекаться иглы Keith. Это обнажение позволит фиксировать суспензионные швы GORE-TEX® (ePTFE) к височной фасции. При сочетании с эндоскопической подтяжкой бровей более широкая височная диссекция обеспечивает ещё лучший доступ.
Для каждой щеки устанавливаются две суспензионные петли, проводимые через отдельные разрезы. Чтобы определить место каждого разреза, проводится линия.
Начальная точка линии разметки располагается в 1 см латеральнее крыла носа, затем линия направляется книзу-латерально, параллельно или слегка расходясь с направлением носогубной складки.
Первый разрез выполняется в 1 см, а второй — в 2 см от начала этой линии.
Разрезы выполняются лезвием №11 и имеют длину не более 2 мм. Нос и рот закрываются марлей, пропитанной Бетадином, чтобы предотвратить возможное загрязнение микропористого материала GORE-TEX® (ePTFE).
Цель установки суспензионной петли — охватить жировой пакет и поднять его как единую структуру. Такой подъём более выражен, чем при техниках, которые поднимают только периост и рассчитывают на передние связочные прикрепления для дальнейшего смещения. Игла Keith становится эффективным инструментом для проведения суспензионной петли.
Первая из двух игл Keith вводится через наиболее медиальный разрез строго перпендикулярно поверхности кожи и направляется назад до контакта с передней поверхностью верхней челюсти. Иглу слегка оттягивают назад и подтверждают высвобождение щеки, прижимая жировой пакет к игле и пытаясь приподнять его.
Затем игла направляется вверх и латерально к височному карману. Проходя латеральный угол глаза, плоскость становится более поверхностной, но остаётся достаточно глубокой, чтобы избежать видимости на коже. Для визуализации височного кармана и извлечения иглы используется ретрактор; удобен желобчатый проводник.
Кровоостанавливающий зажим фиксирует свободные концы швов Vicryl (полиглактин) и GORE-TEX® (ePTFE), выходящих из височного разреза.
Теперь в ту же точку вводится вторая игла. Этот проход выполняется более поверхностно — над малярным жировым пакетом — и направляется к височному карману, где игла также извлекается. Таким образом, швы охватывают жировой пакет, поднимая его как единое целое.
Центральные части швов Vicryl (полиглактин) и GORE-TEX® (ePTFE) остаются видимыми в области щёчного разреза.
Шов 3-0 Vicryl подтягивается в рану щеки со стороны височного разреза. При натяжении создаётся втяжение кожи в зоне входного отверстия.
Лёгкими пилообразными движениями между концами шва Vicryl достигается его прорезание через подкожную клетчатку, что устраняет втяжение и позволяет шву занять более глубокую тканевую плоскость.
Оба свободных конца шва GORE-TEX® (ePTFE) используются для втягивания шва и заранее установленного GORE-TEX®-патча в область щеки, размещая их в кармане, созданном швом Vicryl (полиглактин). Шов GORE-TEX® (ePTFE) натягивают, чтобы убедиться в правильном подъёме и контуре средней зоны лица. После подтверждения результата шов Vicryl (полиглактин) удаляется и выбрасывается.
Игла с пружинным ушком (French spring-eye) облегчает проведение шва GORE-TEX® (ePTFE).
Свободные концы шва GORE-TEX® (ePTFE) по отдельности проводятся через височную фасцию, а затем — через второй GORE-TEX®-патч размером 2 × 3 мм. После фиксации свободных концов друг с другом патч предотвращает «прорезывание» шва через височную мышцу.
Шов натягивается до достижения желаемого подъёма средней зоны лица. Рекомендуется умеренная гиперкоррекция с учётом ожидаемого последующего опускания тканей в послеоперационном периоде. Узел шва располагается кпереди от разреза на коже волосистой части головы, чтобы минимизировать риск его последующей экспозиции.
Процедура повторяется через второй разрез, расположенный на 10 мм ниже и латеральнее первого. Перед закрытием височной раны рекомендуется осторожно удалить избыток кожи с переднего и заднего краёв разреза. Это помогает уменьшить сборивание кожи в области латерального кантуса.
Данная техника обеспечивает устойчивый подъём средней зоны лица и имеет как эстетические, так и функциональные показания. Тяжёлый эктропион нижнего века, сопровождающийся опущением малярной области и укорочением передней ламеллы, требует агрессивного подъёма средней зоны лица для предотвращения рецидива.
Чрескожная суспензионная методика предоставляет эффективное и малоинвазивное решение. Кроме того, тот же разрез, который используется для горизонтального укорочения тканей при эктропионе, обеспечивает доступ для субпериостального высвобождения щеки.
Эстетическая коррекция птоза средней зоны лица является отличным дополнением к омолаживанию верхней трети лица и бровей.
Височный подъём при эндоскопической подтяжке бровей улучшает перераспределение поднятой кожи средней зоны и обеспечивает дополнительную поддержку тяжёлой щеки.
Подъём опущенного малярного жирового пакета также помогает сгладить границу между жировым пакетом нижнего века и щёкой, которая становится более выраженной с возрастом.
Средняя зона лица часто игнорируется или коррекция выполняется недостаточно при распространённых методиках «одного решения для всех». В сочетании с суперолатеральным и задним подъёмом традиционной цервикофациальной ритидэктомии вертикальное натяжение, обеспечиваемое данной техникой, поднимает опущенные структуры средней зоны в соответствии с их анатомическими векторами.
Имплантация микропористого шовного материала и пластинки GORE-TEX® (ePTFE) требует тщательной техники для предотвращения инфицирования; следует рассмотреть назначение периоперационных антибиотиков. Использование раствора Бетадина для пропитывания суспензионной петли, при одновременном закрытии области рта и носа, снижает риск контаминации. Также целесообразно выполнить ирригацию височного кармана раствором Бацитрацина или Ванкомицина перед его закрытием.
GORE-TEX® хорошо переносится организмом и является биологически инертным. В редких случаях возможна его экспозиция, что требует удаления материала. К счастью, микропористая структура ePTFE способствует врастанию тканей и формированию псевдокапсулы, которая может сохранить достигнутую степень подъёма даже после удаления петли.
Пациентов следует предупреждать, что в раннем послеоперационном периоде щеки будут выглядеть чрезмерно приподнятыми. В большинстве случаев внешний вид нормализуется в течение нескольких недель.
Иногда может потребоваться коррекция избыточного подъёма или асимметрии. Это достигается открытием височного разреза и освобождением височной фасции или корректировкой ePTFE-подвеса.
Данная методика представляет собой инновационную технику, эффективную как в эстетической, так и реконструктивной хирургии. Несмотря на необходимость обучения персонала, кривая освоения достаточно короткая. Все необходимые материалы обычно доступны в большинстве амбулаторных хирургических центров и операционных стационаров.
Минимально инвазивный подъём средней зоны лица с использованием чрескожной суспензионной техники — это метод, который стал выбором пациентов, стремящихся к естественному, стойкому и анатомически корректному омоложению.
В руках опытного хирурга метод демонстрирует впечатляющие результаты:
Маркушин Александр Александрович — один из немногих хирургов, владеющих этой техникой на экспертном уровне. Его внимание к деталям, глубокое понимание анатомии и персонализированный подход обеспечивают пациентам предсказуемый, гармоничный и долговечный результат.
Эта методика является логичным выбором для пациентов, которые хотят выглядеть моложе, сохранив естественность и индивидуальность своих черт.
Натяжение распределяется равномерно, а петля поднимает не отдельный участок, а весь комплекс тканей средней зоны как единый блок. Поэтому резкого «перелома» не возникает.
В дальнейшем старение происходит естественно: мягкие ткани опускаются постепенно и равномерно.
В отличие от поверхностных нитей, подвешивающая петля фиксируется к глубокой структуре — височной фасции — и ведёт себя предсказуемо.
Если спустя годы вы решите выполнить повторную коррекцию, это можно сделать безопасно и без лишних разрезов.
Нет — при данной технике игла проводится в строго определённом анатомическом слое, который лежит глубже мимических мышц.
Перед этим этапом ткани уже безопасно отделены от надкостницы, и я работаю в пространстве, где нет мимических ветвей лицевого нерва.
Именно поэтому методика считается значительно менее травматичной, чем интраоральные или глубокие SMAS-подтяжки.
Если кожи действительно избыток, я заранее планирую небольшой кожный этап коррекции — как описано в статье.
Иногда после подъёма тканей возле наружного угла глаза формируется небольшой «излишек», который я могу аккуратно удалить в конце операции через минимальный кожный разрез.
Это делается только тогда, когда есть объективные показания, и не влияет на естественность результата.
Нормальная гиперкоррекция выглядит как слегка приподнятые щеки и уменьшенная глубина носослёзной борозды. Это ожидаемое состояние, которое постепенно нормализуется по мере «усадки» тканей.
Ошибочная фиксация была бы заметна сразу: она дала бы асимметрию, локальные втяжения или неестественный перекрут тканей.
Благодаря точному анатомическому размещению петель такие ситуации крайне редки, а корректировка при необходимости выполняется через тот же височный доступ.
Умеренное натяжение в височной области действительно ощущается в первые 1–2 недели — это нормальная реакция, потому что петли фиксируются именно там.
Отёчность щёк и подглазничной зоны — также естественна. Обычно пациенты переносят этот период легко благодаря минимальной травматичности метода.
Ограничения включают отсутствие спорта 3–4 недели, отказ от массажа лица, избегание сна на боку и защита лица от давления. Через месяц ощущения полностью уходят.
Напротив — подтяжка средней зоны снижает риск эктропиона, потому что поднимает щёчную опору, которая удерживает нижнее веко в правильном положении.
При опущении средней зоны именно недостаток опоры «тянет» веко вниз. Подъём малярного пакета ликвидирует этот механизм.
Перерастяжение исключено, поскольку фиксация идёт не за край века, а за глубокие структуры (жир + надкостница), и направление натяжения совпадает с естественным вектором лифтинга.
Временный шов Vicryl применяется не для грубого рассечения, а для мягкого, контролируемого расширения узкого прохода в жировой клетчатке. Это деликатная работа, выполняемая под визуальным и тактильным контролем.
Цель — чтобы постоянная петля GORE-TEX® расположилась глубоко и не тянула кожу.
Vicryl полностью рассасывается и не оказывает долгосрочного воздействия на ткани. Методика проверена десятилетиями и считается безопасной.
GORE-TEX® (ePTFE) — один из самых безопасных и предсказуемых материалов в пластической хирургии. Он биосовместим, не вызывает хронического воспаления и постепенно обрастает тонкой фиброзной тканью.
Экспозиция (просвечивание или выход материала) встречается очень редко, и чаще всего связана с травмой зоны или грубыми нарушениями послеоперационного ухода.
Даже если материал потребуется удалить — как описано в статье — эффект подтяжки, как правило, частично сохраняется благодаря сформировавшейся капсуле.
Подвешивающая петля проводится не «вслепую», а по заранее подготовленному каналу, который был создан на этапе субпериостального высвобождения.
Я делаю два прохода иглой — нижний и верхний — чтобы петля охватила жировой пакет полностью и подняла его единым блоком вместе с надкостницей. Такая техника позволяет добиться равномерного, анатомичного подъёма без деформаций и втяжений кожи.
Субпериостальное высвобождение — это подготовительный этап, который делает подтяжку не поверхностной, а анатомически правильной. Через маленький разрез в наружном углу глаза я аккуратно отделяю надкостницу и фиксированные структуры, чтобы малярный жировой пакет стал подвижным.
Если не выполнить это высвобождение и просто применить подвешивающий шов, ткани будут тянуться «натяжением», а не перемещением — результат окажется менее выраженным и менее стабильным. Именно сочетание разобщения фиксаций и последующей подвески даёт естественный и долговременный лифтинг.
Метод больше подходит пациентам, у которых есть средние возрастные изменения средней зоны лица — опущение щёк, запалость, носослёзные борозды, но без грубой избыточной кожи, сильной дряблости.
Если кожа очень тонкая, есть серьёзные кожные заболевания, выраженная провисшая кожа — возможно потребуется другая техника. Решение принимается индивидуально после осмотра.
Да — одним из преимуществ метода является возможность сочетания с другими процедурами для комплексной коррекции.
Например, подтяжка средней зоны может быть дополнена подтяжкой бровей, блефаропластикой, липофилингом — по показаниям и желанию пациента. Это даёт более гармоничный, комплексный результат.
Техника направлена главным образом на подъём щёчного жира и восстановление структуры средней зоны — что помогает сгладить тени под глазами, усиливает контур скул, устраняет «ущербный» переход «веко–щека».
Но если есть выраженная дряблость кожи, морщины, избыточная кожа — может потребоваться комбинированный подход: возможно, дополнительная блефаропластика, подтяжка кожи, или более радикальные методы. Это можно оценить на очной консультации.
Как и при любой операции — есть риски. В случае подвешивающего шва — возможны инфекция, если хирургия или пост-оп уход нарушены; также — прорезание/экспозиция шовного материала (если пациент трогает швы, не соблюдает рекомендации). В редких случаях может потребоваться удаление петли, но, согласно описанию, структура ePTFE (GORE-TEX®) способствует врастанию тканей, что может сохранить подъём даже после удаления.
Это маловероятно при правильной технике. Моя методика предполагает «подъём жира и надкостницы как единого блока», что обеспечивает естественный контур, без эффекта «натянутости». Более того, временный «шов-Vicryl» помогает безопасно разместить основную петлю так, чтобы избежать втяжения кожи.
При правильной технике и фиксации жирового пакета + надкостницы результат остаётся достаточно стабильным. Известно, что метод позволяет поднять ткани анатомически корректно, что даёт стойкий эффект омоложения. Тем не менее, как и при любом лифтинге, возрастные процессы продолжаются — возможна постепенная потеря части эффекта спустя несколько лет.
Поскольку вмешательство минимально инвазивное, отёки и синяки — обычно умеренные. Хотя точного срока сайт не даёт, можно ожидать, что первые результаты станут заметны уже через несколько недель, а окончательный контур сформируется через несколько месяцев, когда ткани «усадятся».
Швы делаются через очень маленькие разрезы — два прокола на щеке по ~2 мм и разрез в височной области (в волосистой части). После заживления рубцы практически незаметны, особенно если кожа хорошо заживает, так как разрезы находятся либо в волосистой зоне, либо так малы, что становятся едва заметными.
В традиционных фейслифтингах (через глубокие доступы, в области SMAS) коррекция — глубже, но это более травматичные операции, с риском повреждения мимических мышц и нервов, длительным восстановлением. Чрескожная же техника — минимально инвазивна: через маленькие проколы / разрезы, мягкая фиксация жира вместе с надкостницей, без обширных разрезов и без значительного вмешательства в мышцы. Это даёт более щадящее восстановление и естественный результат.
При старении среднего отдела лица смещается вниз малярный (щёчный) жировой пакет — он «ползёт» вниз, перекрывая носогубную складку, что её углубляет. Стандартная подтяжка кожи лишь натягивает кожу, не возвращая «внутренний» объём и структуру — поэтому «уставший» вид, тени под глазами, выраженные складки остаются.
