Часто пластическому хирургу приходится сталкиваться с ситуациями, когда грудь нуждается в комплексной коррекции. В одних случаях требуется увеличение и подтяжка, в других – увеличение и устранение асимметрии. Поэтому еще на этапе планирования хирург отмечает характерные особенности молочных желез и предлагает женщине способы их коррекции.
Одновременное увеличение и подтяжка груди выполняется в следующих случаях:
- После окончания грудного вскармливания. Обычно в это время отмечается уменьшение молочных желез в объеме, однако растянутая кожа быстро подтянуться не может, что в конечном итоге приводит к существенному ухудшению внешнего вида груди.
- После резкого снижения массы тела. Механизм ухудшения внешнего вида груди в этом случае схож с предыдущим – быстрая потеря подкожного жира не сопровождается такой же быстрой подтяжкой кожи.
- При замене ранее установленных имплантов.
При наличии показаний к одномоментному увеличению и подтяжке груди, хирург и пациент должны обсудить новый размер и форму молочных желез. От этого будет зависеть тактика операции. В целом, вмешательство направлено на создание новой, симметричной груди желаемого размера. При этом подобные операции являются достаточно распространенными, так как женщины обращаются к пластическому хирургу при наличии комплексных эстетических дефектов.
Выделяют следующие виды операций:
- увеличение груди с циркулярной (ареолярной, периареолярной) подтяжкой
- увеличение груди с циркумвертикальной (вертикальной) подтяжкой
- увеличение груди с т-образной подтяжкой
Увеличение груди с периареолярной подтяжкой
Циркумареолярная (также известная как периареолярная) мастопексия является чрезвычайно полезной методикой в пластике груди, которую можно комбинировать с увеличивающей маммопластикой для исправления ряда эстетических проблем.
Этот метод может
- изменить положение ареолы на молочной железе,
- подтянуть избыточную кожу вокруг имплантата,
- уменьшить диаметр чрезмерно большой ареолы и
- подтянуть чрезмерно выступающую грудь.
В дополнение к способности периареолярной мастопексии исправлять ряд хирургических проблем, эта методика исполняет одно из основных желаний пациенток - отсутствие вертикального рубца на груди после операции.
Несмотря на высокую частоту использования циркулярной мастопексии при увеличении груди, этот метод заработал репутацию в некоторых кругах пластических хирургов как несколько ненадежный вариант из-за возможных проблем с послеоперационным растяжением рубцов, проблем с заживлением ран и ухудшения формы груди в послеоперационном периоде.
При неправильном применении циркумареолярная мастопексия, безусловно, может привести к любой из перечисленных проблем.
Однако многие из этих осложнений возникают из-за неправильного использования техники или плохого отбора пациентов.
Именно по той причине, что многих пациентов привлекает этот вариант из-за отсутствия вертикального рубца, у начинающих хирургов может возникнуть соблазн предложить эту «менее инвазивную» методику в ситуациях, когда она может быть не лучшим выбором, что в свою очередь приведёт к неудовлетворенности результатом операции.
Моя цель — представить полную информацию по этой методике, показав, когда и как можно использовать эту технику, чтобы расширить диапазон доступных вариантов улучшения эстетики груди.
Принципы техники циркумареолярной мастопексии
Понимание формы груди и динамики мягких тканей, а также того, как грудь будет реагировать на периареолярную резекцию кожи, имеет решающее значение для понимания того, когда и как использовать технику циркумареолярной мастопексии.
Первый принцип
Первый принцип, который должен понять хирург, заключается в том, что это по своей сути компрессионная техника. В отличие от вертикальной мастопексии, которая увеличивает проекцию груди за счет сужения снования груди, циркумареолярная подтяжка уплощает грудь в центре по мере того, как резецируется все больше и больше тканей.
Это означает, что эта техника отлично подходит для чрезмерно выступающей или «заостренной» груди, но она является плохим выбором для груди, нуждающейся в большей проекции, например, при более тяжелой степени птоза (2 или 3 степени) или гландулярном птозе.
В таких ситуациях начинающие хирурги, которые хотят удовлетворить желание своих пациенток относительно минимального рубцевания, могут, к сожалению, усугубить уплощенную или обвисшую форму груди с помощью периареолярной резекции кожи.
На фото. а, b
показано, что при установке анатомических имплантатов и использовании циркумареолярной мастопексии для подтяжки кожи груди и устранения «грыжи» молочной железы тубулярная грудь превращается в круглую.
Второй принцип
Второй принцип, который необходимо понять, заключается в том, что наружные силы груди сильнее, чем вертикальные, поэтому после завершения резекции кожи концентрическая окружность превратится в горизонтально ориентированный овал. Для противодействия этим силам необходимо, чтобы вертикальная высота наружного разреза была больше его ширины (обычно примерно на 1 см).
Внутренний разрез, который включает в себя новый срезанный край ареолы, не подвержен этим силам и поэтому создается в виде истинного круга с помощью ареолотома таким же образом, как это делается при стандартной мастопексии или уменьшении груди.
На фото. a–d
показаны до- и послеоперационные фотографии увеличения груди и левосторонней циркумареолярной мастопексии для улучшения симметрии груди.
Третий принцип
Третий принцип связан с толщиной и эластичностью кожи. С увеличением толщины и эластичности кожи увеличивается внешнее воздействие на кожу. Более рыхлая и менее эластичная кожа будет иметь более слабые силы растяжения. Из-за этого большая степень резекции кожи может быть выполнена у пациентов с более слабой кожей с низким риском чрезмерного растягивания послеоперационного рубца или его гипертрофии.
Этот принцип можно проверить, просто, вручную натянув кожу вокруг ареолы, чтобы имитировать резекцию кожи после установки имплантата. Пациентам с тонкой, менее эластичной кожей будет намного легче стягивать кожу таким способом по сравнению с противоположной группой пациентов.
На фото.а–в
показана пациентка с очень тонкой кожей и плохой эластичностью.
В этом случае можно уменьшить очень большую естественную ареолу примерно с 7х7 см до 4х4 см с помощью овальной резекции размером 8 см в высоту и 7 см в ширину. Эта очень агрессивная резекция кожи возможна только из-за слабых тургорных свойств тканей пациентки, которые были проверены путем ручного защипывания перед выполнением разреза кожи.
Обратите внимание на большую степень резекции кожи с минимальной деформацией кожи. Дерму оставляют нетронутой, чтобы сохранить подкожное сосудистое сплетение.
Чрезвычайно важно понимать, что у пациента с более плотной или более эластичной кожей такая большая резекция приведет к катастрофе с уплощением груди, деформации ареолы и обширному рубцу.
Техника, используемая для этого закрытия, описана ниже.
Кровоснабжение
Имеется множество техник выполнения циркумареолярной мастопексии, некоторые из которых включают частичное или полное рассечение дермы. Этот технический приём может нарушить кровоснабжение подкожного сплетения, повышая риск некроза ареолы у пациентов с очень тонкими подкожными тканями.
Как будет продемонстрировано ниже в части техники, я покажу, как можно сохранить неповрежденной всю дерму, тем самым защищая подкожное сплетение и позволяя проводить циркумареолярную мастопексию даже при крайне поврежденных молочных железах.
Показания к применению циркумареолярной мастопексии
показание 1 – ареолярная редукция, или уменьшение размера ареолы
Самым простым показанием к циркумареолярной мастопексии является увеличенный размер ареолы.
В этой ситуации диаметр ареолы больше, чем желает пациент, и избыток ареолярной ткани можно удалить, удалив кольцо из наружной ареолярной кожи. Кожа ареолы очень тонкая и может заживать с очень тонким рубцом, но из-за этой же тонкости кожи она также склонна к растяжению рубца при чрезмерном натяжении.
Чем агрессивнее ареолярная редукция, тем большее внешнее напряжение оказывается на ареолярный разрез, что повышает вероятность неоптимального рубцевания.
Как отмечалось ранее, чем плотнее кожа молочной железы, тем большую осторожность следует проявлять при выборе степени резекции ткани.
После увеличения, если кожа ареолы довольно тугая, возможно, лучше вообще отказаться от этой техники.
У пациентов с дряблой кожей можно безопасно выполнить более обширную резекцию.
На фото. a–d
показана пациентка, у которой исходно были эстетически большие ареолы и установлены были относительно небольшие имплантаты. Для неё проведена ревизионная операция с установкой более крупных имплантатов. Поскольку ареолы, вероятно, растянулись бы еще больше с увеличением размера имплантата, одномоментно проведена циркумареолярная мастопексия для умеренного уменьшения и стабилизации диаметра ареол.
Показание 2 – Репозиция (смещение) сосково-ареолярного комплекса (САК)
У многих пациентов до увеличения груди имеется неправильное положение сосково-ареолярного комплекса на груди.
Чаще всего САК расположен слишком низко, но он также может быть чрезмерно высокими, ориентированным кнутри или наружу.
В некоторых случаях на каждой груди возникают разные проблемы с расположением САК (например, один может быть слишком высоким, а другой слишком низким). Смещая внешний овальный рисунок в желаемом направлении движения САК, САК можно сместить, чтобы улучшить его положение на груди.
Опять же, учитываемым фактором является натяжение кожи, поэтому при более дряблой коже возможна большая степень подвижности.
Как правило, можно ожидать смещения максимум примерно на 2,5 см, но это зависит от дряблости кожи.
У пациентки, изображенной на фото. a–d,
желательным было приподнять ареолы вверх для улучшения эстетического результата.
Приблизительно 1-1,5 см подъема было достигнуто за счет смещения уровня резекции кожи над ареолами с дополнительной централизацией САК, обусловленной расширением нижней части груди.
На рис. ниже показано,
как форма внешнего овала по отношению к сосково-ареолярному комплексу (САК) будет определять смещение САК по отношению к самой груди.
- (а) Резекция кожи по центру приводит к подтяжке кожи без движения ареол
- (b) Резекция кожи сверху приводит к подтяжке кожи со смещением ареол кверху
- (c) Резекция кожи снизу приводит к подтяжке кожи со смещением ареол книзу
- (d) Резекция кожи в верхне-внутреннем направлении приводит к подтяжке кожи с верхневнутренним смещением ареол
- (e) Резекция кожи во внутреннем направлении приводит к подтяжке кожи с внутренним смещением ареол
Пластический хирург может применять дифференциальные резекции в случаях асимметрии.
На фото.a–d
показана аугментационная маммопластика с дифференциальными подходом к циркумареолярной мастопексии (верхневнутреннее смещение правого САК и мягкое нижне-внутреннее смещение левого САК), что позволило добиться лучшей послеоперационной симметрии у этой пациентки.
Показание 3 – дряблая кожа груди/легкий птоз
Есть ряд пациентов с относительной дряблостью кожи и/или легким птозом, которые недостаточно выражены для полной мастопексии с вертикальным или инвертированным Т-образным рубцом, но также слишком рыхлые, чтобы их можно было идеально скорректировать простой аугментационной мастопексией.
В этих случаях циркумареолярная мастопексия может дополнить объемное улучшение, обеспечиваемое имплантатами. Сами имплантаты заполняют большую часть кожной оболочки и обеспечивают достаточную проекцию, в то время как циркумареолярная мастопексия служит для более плотного прилегания кожи к каркасу имплантата.
«Стягивающее» действие также может быть полезным для уменьшения появления двойных капсул, поскольку оно более эффективно перераспределяет мягкие ткани вокруг имплантата.
На фото. a–d
показано, как циркумареолярная мастопексия в сочетании с аугментационной маммопластикой используется для поднятия САК и подтяжки кожи груди, избегая при этом вертикального рубца на груди. Одновременно была проведена абдоминопластика.
На фото. a–e показана
сложная ревизионная операция (a) (b) до операции, (c) (d) через 6 месяцев после операции и (e) через 4 года после операции.
Предыдущий хирург недооценил сложность коррекции тубулярной груди, что привело к образованию двойной складки (дабл-бабл).
В дополнение к подтяжке нижнего полюса, укреплению бесклеточным дермальным матриксом, замене имплантатов была выполнена билатеральная циркумареолярная мастопексия, чтобы подтянуть кожу молочной железы и уменьшить проявление дабл-бабл.
Обратите внимание на стабильность циркумареолярной пластики с течением времени с минимальным рецидивом дабл-бабл.
На фото. a–e показаны
(a) (b) предоперационные фотографии пациентки с тяжелой послеродовой инволюцией и птозом;
c) чрезмерное усердие в применении автором циркумареолярной мастопексии в начале своей практики, что привело к субоптимальному улучшению; и (d) (e) переход к вертикальной мастопексии, которая исправила остаточный птоз.
Показание 4 – тубулярная грудь
Возможно, наиболее идеальным анатомическим показанием для техники циркумареолярной мастопексии является тубулярная грудь.
Тубулярная грудь отличается суженным нижним полюсом, высокой подгрудной складкой, широким межгрудным промежутком и низко расположенной/негабаритной ареолой с грыжей ткани молочной железы.
Каждая из этих проблем решается установкой имплантата в сочетании с циркумареолярной мастопексией.
На фото.a–f показаны
предоперационные и послеоперационные фотографии после аугментационной маммопластики с циркумареолярной мастопексией для коррекции тубулярной груди.
Обратите внимание, что, несмотря на значительные нагрузки на линию швов от имплантата, рубец заживает без значительной гипертрофии.
На фото.a–f
показан еще один пример коррекции тубулярной груди с одномоментным увеличением груди, циркумареолярной мастопексией.
Маркировка перед увеличением груди с циркумареолярной мастопексией
По сравнению со стандартной мастопексией с вертикальным или инвертированным Т-образным рубцом разметка при околоареолярной мастопексии проще, однако по-прежнему важно уделять пристальное внимание симметрии и безопасной степени резекции кожи.
Разметка пациента проводится в положении стоя. При помощи линии обозначается расположение имплантата, помечаются участки тканей, которые необходимо удалить, а также наносятся другие ориентиры, которые помогут сформировать естественную и пропорциональную грудь.
Для максимальной точности окончательная маркировка на операционном столе выполняется при установленном сайзере или после установки имплантата.
Перед операцией отмечают линии меридианов молочной железы и также отмечают подгрудные складки. После этого на линиях меридиана проводят промежутки в 5 см, чтобы расстояние от межяремной вырезки до каждой отметки было равным из стороны в сторону.
Наличие нескольких меток поможет, если некоторые из меток сотрутся во время операции, и позволит разместить сосково-ареолярные комплексы в правильное желаемое положение.
На фото. ниже
показана пациентка со слегка сжатыми и опущенными молочными железами, причем правая грудь больше по размеру, чем левая. Срединная линия и меридианы груди отмечены 2-сантиметровой зоной «без касания» на грудине. Затем отмечаются подгрудные складки.
Подмышечные жировые скопления также отмечаются для липосакции.
Ключевыми измерениями для циркумареолярной мастопексии являются расстояние от нижней точки рисунка резекции до подгрудной складки (обычно 6–7 см) и от верхней границы резекции до межяремной вырезки.
Независимо от начальных точек САК на груди эти измерения в идеале должны быть ровными, чтобы обеспечить симметрию в конце операции.
На рис. ниже
показано, как маркировка на столе будет основываться на измерениях, а также на эмпирических испытаниях на защемление кожи.
В данном примере у пациентки асимметрично расположенные САК. Независимо от положения соска расстояние от одной из реперных меток до вершины резекции (размер X) должно быть одинаковым. Кроме того, расстояние от дна резекции до подгрудной складки при растяжении (измерение Y) также должно быть одинаковым. Длина измерения Y обычно составляет 6–7 см у большинства пациентов.
Как указывалось ранее, маркировка линий будущих разрезов должна быть нанесена так, чтобы высота резекции по вертикали была примерно на 1 см больше ширины, чтобы в итоге получилась круглая ареола.
При более скромных резекциях кожи часто бывает достаточно разницы в 0,5 см.
Сама ареола отмечается ареолотомом, обычно диаметром 38–42 мм.
Всегда нужно помнить, что «грыжа» ареолы при тубулярной груди требует использования ареолотома меньшего размера, так как часть лишней кожи будет выпирать в сам ареолотом.
После того, как маркировка завершена, кожу защипывают вручную, чтобы убедиться, что проведена правильная граница предполагаемой резекции кожи. Если требуется значительное усилие, чтобы оттянуть кожу в ее конечное желаемое положение, можно нанести маркировку более консервативно.
В качестве альтернативы при сборке кожи можно использовать хирургический степлер для временного скрепления тканей перед выполнением надрезов.
Техника увеличения груди с циркумареолярной мастопексией
Продолжительность операции по подтяжке и увеличению груди составляет от 2 до 6 часов. Такая большая разбежка обусловлена различными техническими особенностями, разной сложностью и объемом вмешательства. Проводят операцию под общим наркозом.
На первом этапе хирург делает разрезы и формирует доступ к тканям молочной железы и подлежащим мышцам. После создается карман для импланта. Обычно он располагается под большой грудной мышцей.
После размещения импланта в кармане, хирург центрирует его и добивается симметрии обоих молочных желез.
Далее производится послойное ушивание тканей над имплантатом, а затем проводятся этапы по собственно подтяжке молочных желез.
После того, как маркировка сделана, кожу надрезают скальпелем лезвием №15, а кожу внутри рисунка деэпителизируют скальпелем с лезвием №11. Затем для прижигания поверхностного слоя дермы используется электрокоагуляция, что одновременно останавливает кровотечение и значительно сокращает дерму.
Во время прижигания кожа должна быть зажата в расслабленном состоянии, чтобы обеспечить максимальную усадку дермы. Только этот прием может уменьшить наружный диаметр на 1 и более сантиметров, запуская процесс подтяжки кожи еще до наложения швов.
Хотя это может показаться опасным маневром в отношении подкожного сплетения, кровоснабжение можно повредить, надрезав дерму скальпелем.
После завершения фазы прижигания в дерме делается небольшое отверстие в положении 3-х часов с помощью прижигания и наложения швов 2,0 PDS или этибонд с узлом, заглубленным под дерму.
Затем этот шов используется в виде стеганого шва, для того чтобы стянуть дерму по окружности, чтобы снять большую часть натяжения с кожи и подготовить ареолу для следующего слоя швов.
В конце этой части процедуры должны быть видны минимальные пучки или складки, а диаметр должен быть в пределах 5 мм от конечного целевого размера. Если на этом этапе край реставрации не является идеально круглым, можно использовать ареолотом, чтобы дополнительно улучшить форму внешнего разреза.
Затем накладывают проленовый шов 3–0, проводят его «глубоко подкожно» по окружности и снова завязывают кисетным швом.
Из-за ранее установленного шва требуется очень небольшое сжатие, и теперь диаметр ареолы должен быть в пределах 1–3 мм от окончательного размера.
Этот шов используется больше для стабилизации и усиления закрытия глубжележащего шва, а не для сильного затягивания. Пролен завязывают, у узла полностью отрезают хвосты, а узел погружают под слои дермы пинцетом.
Если этот узел будет не полностью расположен под дермой, существует большая вероятность того, что в какой-то момент он будет прощупываться или выступать через кожу.
Наконец, кожа ушивается монокрилом 4–0, чтобы создать гладкое и равномерное закрытие.
Когда рана ушита, она должна иметь минимальные неровности. Несмотря на 3 слоя закрытия, будет только 3 расположенных в шахматном порядке узла, что сведет к минимуму риск развязывания шовного материала.
Затем линию швов обрабатывают антисептиком и заклеивают стерильными полосками.
На фото. ниже a–h
показана авторская методика увеличения груди с циркумареолярной мастопексией, примененная к пациентке, которой потребовалось поднятие ареолярной области для обеспечения симметрии и подтяжки кожи для сглаживания дабл-бабл, видимого в вертикальном положении (не видно в положении лежа).
Обратите внимание на вертикальные и горизонтальные измерения, каждая фаза отмечена на груди.
- (а) Ареолы отмечены на растяжение с помощью ареолотома 38 мм, а также отмечена наружная вертикально ориентированная овальная резекция кожи.
- (b) Кожа надрезается скальпелем с лезвием №15.
- (c) Кожа деэпителизирована скальпелем с лезвием №11.
- (d) Дерму прижигают, защипывая вручную, чтобы создать дряблость, которая обеспечит максимальную усадку. Обратите внимание, что это уменьшило диаметр ареолы на 1 см без наложения швов.
- (e) В дерме делают небольшой надрез с помощью прижигания и накладывается шов 2,0 PDS.
- (f) Слой с PDS завершен, и теперь его диаметр еще больше уменьшен и стабилизирован.
- (g) 3.0 Prolene начинают накладывать в положении 12:00 и проводят как «глубокий подкожный» шов и завязывают, что приводит к дальнейшей редукции ареол. Узел подгружается глубоко, чтобы избежать прощупывания или развязывания швов.
- (h) Кожа ушита монокрилом 4.0 внутрикожно.
Далее швы обрабатываются антисептическим раствором и укрываются стерильной повязкой. На завершающем этапе на женщину одевают компрессионный бюстгальтер и переводят в послеоперационную палату.
Несмотря на разнообразие методов и длительную историю операций по увеличению и подтяжке груди, добиться полной симметрии не всегда возможно. Поэтому небольшие различия в размерах молочных желез допускаются. К слову, даже без операции женской груди свойственна незначительная асимметрия, что является абсолютной нормой.
Послеоперационное восстановление
Послеоперационный уход за самой зоной циркумареолярной мастопексией относительно прост.
Боль обычно хорошо купируется НПВС и непродолжительна. Некоторые пациенты сообщают об ощущении легкого жжения кожи в течение дня или двух после операции.
Чувствительность соска редко нарушается, так как уровень диссекции очень поверхностный и должен иметь минимальное влияние на чувствительные нервы.
Кроме того, эта операция не повлияет на грудное вскармливание в будущем, поскольку во время операции молочные протоки не пересекаются.
Полоски Steri удаляются примерно через 1 неделю после операции, а уход за шрамами (местный силикон или силиконовые пластины) начинают через 2–3 недели после операции.
Осложнения
Очень немногие серьезные осложнения могут наблюдаться при использовании описанной выше техники, и большинство осложнений незначительны и связаны с рубцеванием или заживлением ран.
Гипертрофические рубцы возможны, хотя и редки, но пациенты должны понимать, что это возможно.
Возможно расхождение швов раны, но при многослойном ушивании это еще более редкое явление.
Могут возникать незначительные инфекции, но они легко лечатся антибиотиками. Более серьезных эстетических осложнений, таких как сильное ареолярное растяжение или уплощение груди, обычно избегают при планировании и выполнении резекции кожи.
Было показано, что одновременное выполнение аугментации и мастопексии безопасно.
Таким образом, увеличение груди с циркумареолярной мастопексией может быть универсальной методикой, которая обычно хорошо переносится пациентами.
Правильное понимание и применение техники является ключом к достижению предсказуемого и безопасного результата.
